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| DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO |
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CIRUGIA TORACICA VIDEOASISTIDA |
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En 1992 los Drs. Mack Landreneau y Hazelrigg, introducen la CTVA en la comunidad americana en Cirugía Torácica describiendo diferentes tipo de patologías a tratar a través de este procedimiento videoendoscópico. La Cirugía Torácica Americana publica los primeros casos hacia fines de 1993, comenzando a desarrollar un procedimiento aparentemente menos doloroso, de mas rápida recuperación efectivo y de mayor estética. (22)
La historia de la Cirugía Torácica resalta que el manejo de las enfermedades pleurales tratadas por vía endoscopica datan de 1913, en Estrasburgo, Hans Jacobeus exploró con un cistoscopio el espacio pleural para realizar una neumonolisis. (20)
En la era actual la CTVA permite realizar biopsias dirigidas, diagnósticos mas precisos de hemotórax, drenaje tabicados, y especialmente en el tema que estamos tratando la obliteración del espacio pleural en los derrames pleurales neoplásicos. (9-16)
La CTVA es el procedimiento de elección para tratar a este tipo de pacientes con derrames pleurales con o sin diagnostico sin recurrir a las toracotomias exploradoras como diagnostico o terapéutica paliativa. (35-30-47)
La técnica permite tomar muestras de una forma dirigida no solo de la pleura parietal sino también de la pleura visceral, pericárdica, diafragmáticas e incluso de lesiones extrapleurales como adenopatías mediastinicas. El diagnostico de patología a través de este procedimiento alcanza el 90% de los pacientes a quienes se les realiza una CTVA, a su vez consideramos a este procedimiento para realizar una pleurodesis química con talco como abrasivo pleural terapéutico. (3-4-18-31-32-41-44-50-51-54) |
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Utilización del talco en el Derrame Pleural Neoplásico
El talco es un silicato de magnesio natural, purificado y pulverizado. Es un polvo microcristalino muy fino blanco, inodoro, insípido, untuoso al tacto.
Las partículas deben ser de un tamaño inferior a 50 micrones.
Debe responder a los ensayos de identificación y pureza de la Farmacopea Argentina 6ta. edición. A su vez debe estar libre de carbonatos, hierro y de asbesto.
Preparación del talco
El talco a utilizar debe ser de máxima pureza, este se coloca en un recipiente adecuado (vaso de precipitación de vidrio pyrex o de acero inoxidable), se agrega agua bidestilada se lleva a ebullición agitando constantemente.
Cuando hierve se aparta de la fuente de calor, se deja reposar unos minutos y con la ayuda de una espátula de acero, se extrae todo el sobrenadante espumoso. Se deja decantar todo el talco en suspensión y se extrae con cuidado el agua. Esta operación se repite 5 veces hasta que el sobrenadante sea solo agua. Se extrae casi toda el agua y se agita la suspensión de talco y se vuelca en un recipiente adecuado. Se lleva luego a estufa entre 90º y 100º centígrados hasta que el talco este totalmente seco; lo que sucede en 2 horas aproximadamente.
Si el talco se usa en forma de polvo se hacen pesadas de un gramo. Este polvo se envasa en 2 sobres, el interno de papel apergaminado y el sobre externo de papel manteca (estos papeles cuando se esterilizan en estufa no se queman).
Los sobres así preparados se llevan a esterilización a calor seco a 180º durante 3 horas.
Si el talco se usara en suspensión, debe ser hecha en solución fisiológica isotónica en proporción de 2 gramos de talco lavado y en 60ml. de solución.
Se esteriliza en autoclave a 120º a 2 atmósferas durante 2 horas, deben utilizarse siempre 2 testigos de esterilización.
Estudio Comparativo de distintos agentes abrasivos pleurales
Diferentes autores publicaron el uso de distintos agentes abrasivos pleurales.
Según un estudio realizado por Walker - Renard et al 1966-1992 se esquematiza el resultado de distintos agentes abrasivos pleurales: |
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Etoposido |
0% |
(0-9) |
| Bleomicina |
54% |
(108-199) |
| Tetraciclinas |
67% |
(240-359) |
| Doxiciclinas |
72% |
(129-169) |
| Parvum |
76% |
(129-169) |
| Minociclinas |
86% |
(6-7) |
| Talco |
93% |
(153-165) |
| Hidróxido de Sodio |
43% |
(15-35) |
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En el Servicio de Cirugía General y Torácica del Hospital Francés, sobre 56 pacientes a los cuales se les realizó una pleurodesis química con talco el porcentaje de éxito fue del 91.07%. (4-51-56)
El procedimiento de elección que hemos utilizado fue la pleurodesis química con talco en emulsión por VATS, en aquellos pacientes que no toleraban una anestesia general el procedimiento alternativo fue la pleurodesis química con talco en suspensión pero con anestesia local a través de un drenaje torácico.
Pien y Col. en el año 2001 presentan una serie de 11 pacientes en quienes realizaron instilación de talco en suspensión a través de un catéter flexible con parecidos resultados a los obtenidos por nuestro grupo de trabajo. (33) |
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Requisitos para realizar VATS en derrames pleurales malignos:
Técnica
1- intubación selectiva
2- distribución equitativa del talco
3- expansión pulmonar
4- tiempo de acción del talco
5- anestesia general
6- paciente en decúbito lateral contralateral al derrame
7- óptica en 6° EIC (espacio intercostal)
8- frasco bitubulado con 5 a 15 grs. de talco en emulsión
Los efectos adversos en nuestra serie fueron:
a. fiebre 12,5% (7 pacientes): por pleuritis química inicial
b. dolor 10,7% (6 pacientes)
Sobrevida: de 1mes a 37 meses.
No hemos tenido en nuestra estadística recidivas de derrames pleurales neoplásicos sellados con talco. (4) |
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