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| DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO |
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PUNCIÓN PLEURAL |
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Toracocentesis
Cualquier alteración en los gradientes de drenaje linfático que rompe la integridad del espacio pleural determina acumulación de liquido.
La toracocentesis es un procedimiento que permite el estudio químico y citológico del liquido de derrame, de esta forma se puede llegar al diagnostico etiológico. (21-24-27)
El procedimiento puede llevarse a cabo con anestesia local, prácticamente no tiene contraindicaciones, salvo la falta de colaboración del paciente. (42)
Se obtiene liquido en forma significativa y suficiente.
En 1997 Collins y Col. reportaron un estudio de 129 pacientes y en el 92% de ellos la punción pleural permitió obtener información para el diagnostico. (12)
Light en 1983 en un exhaustivo estudio sobre el análisis citológico del liquido pleural en los derrames llego al diagnostico entre el 60 al 80% de sus pacientes.
Cuando la citología es positiva para células neoplásicas malignas debe buscarse la etiología del tumor primario.
En muchas oportunidades es virtualmente imposible la diferencia entre un mesotelioma maligno y la metástasis de un adenocarcinoma solo por el estudio citológico del liquido del derrame pleural.
Las complicaciones de la punción pleural son menores. Se han descripto neumotórax, hemotórax, enfisemas subcutáneos pero en forma no significativa. (45)
En un estudio realizado por nuestro grupo las complicaciones no llegan al 8% de los casos. (4) |
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ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
El estudio del líquido pleural puede mostrar algunos datos orientativos. Así, tras la obligada toracocentesis, podemos observar un líquido seroso, serohemático o claramente hemático y, en este último caso, en ausencia de traumatismo, representa un hallazgo muy sugestivo de derrame pleural neoplásico. (25)
Es conocido que, además de un número variable de hematíes, en el resto de células presentes en el líquido pleural predominan los linfocitos que normalmente presentan un porcentaje superior al 50 % del total. En pocas ocasiones existe un predominio de polimorfonucleares, raramente hay eosinofilia y existen otras células como los macrófagos y las células mesoteliales que normalmente suponen un pequeño porcentaje.
Habitualmente, y siguiendo los criterios de Light, el derrame pleural neoplásico es un exudado pero, en algunos casos, puede tratarse de un trasudado cuando se asocia a insuficiencia cardíaca o en algún caso de derrame secundario a un aumento de la presión negativa intrapleural en casos de atelectasia.
Un tercio de los pacientes afectos de derrame pleural neoplásico presentan un ph del líquido pleural inferior a 7.30 cifras bajas de glucosa (<60 mg/dl) y una alta concentración de lactato en líquido pleural.
Esta situación, que se asocia a un elevado número de células tumorales, comporta un peor pronóstico |
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ESTUDIO CITOLOGICO
El examen citológico del líquido pleural por parte de un citólogo experimentado es la técnica diagnóstica más sensible de derrame pleural neoplásico. Según las series, la sensibilidad diagnóstica oscila desde el 40 al 90 % y la variabilidad de este porcentaje se debe a diversos factores.
BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA
La punción con aguja de Abhrams o Cope aporta el diagnostico entre el 37 al 67%. (1-14)
En nuestra experiencia en el 42 % de los pacientes. (4)
La biopsia pleural puede llevarse a cabo sin o con ecografía, esta ultima posibilidad facilita una guía mas adecuada en la biopsia y mejor toma de material con mayor seguridad del procedimiento. |
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La técnica de biopsia pleural se resume en el siguiente cuadro:
a. la aguja y el trocar se movilizan
b. se coloca la aguja de Cope
c. se coloca por dentro de la aguja de Cope el cuter
d. toma de biopsia
e. se la hace circular para una nueva toma de biopsia |
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(Reproducido Muller Pret Radiology colb 1998) (1-4) |
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TEST DE ESTUDIO RECIENTES EN EL DIAGNOSTICO DE D.P.N.
El antígeno carcinoma embrionario ha sido el marcador más usado en el derrame pleural maligno. Cifras por encima de 5ug/ml son relativamente orientadoras de malignidad.
El dosaje de otras sustancias tales como el orosomucoide, la betamicroglobulina-2, la alfaglucoproteina 1, la acidica inmunosupresiva fosfohexosasomerasa y la lisosima, tanto en suero como en liquido pleural pueden orientar hacia malignidad o benignidad en algunas ocasiones, pero sin lugar a dudas el diagnostico de malignidad es citológico.
Otra innovación es el dosaje de anticuerpos monoclonales contra antígenos tumorales que pueden en algunos casos dudosos mejorar la diferenciación histológica de carcinoma, mesotelioma o linfoma. (34)
En un estudio de Marel 1986-1990 dosando antígeno carcinoma embrionario (CEA), por encima de 10 tiene una alta especificidad (90%) pero una baja sensibilidad (37%) para aquella patología maligna y solo el 19% de los pacientes con derrames paramalignos tienen un CEA aumentado. (27)
En síntesis, no parece que el desarrollo de estas técnicas en la actualidad represente un cambio sustancial en el diagnostico del derrame pleural neoplásico. |
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Estudio cromosómico
Desde hace 50 años se realizan estudios cromosómicos en las células del líquido pleural. pero ha sido recientemente cuando diversos autores han demostrado que el análisis cromosómico eleva el rendimiento de la citología simple. Este análisis se puede efectuar directamente sobre las células obtenidas de la cavidad pleural o bien sobre cultivos celulares, aunque este último método resulta mucho más caro. Las anomalías cromosómicas que se valoran son las translocaciones, delecciones, inversiones y los cromosomas en anillo, obteniéndose los mejores resultados en derrames pleurales por leucosis, linfomas y mesoteliomas. (34) |
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