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57Âș Congreso Argentino de CirugĂ­a TorĂĄcica

84Âș Congreso Argentino de CirugĂ­a


Buenos Aires, del 4 al 7 de noviembre de 2013


Se ha designado Relator Oficial al Dr. David Smith, del tema Resecciones pulmonares por tĂ©cnicas mini-invasivas para el 57Âș Congreso Argentino de CirugĂ­a TorĂĄcica (2013).




 
 
 
        RELATO AL CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGIA TORACICA 1998
 
 

TUMORES DE LA PARED TORÁCICA
Prof. Dr. Carlos Spector

 

Definición

Los tumores de la pared torácica son todas las neoformaciones proliferativas, (expansivas o no), implantadas en los tejidos que la integran la caja del tórax, de modo que si se acepta el sentido amplio de este enunciado, debería incluirse entre ellos, tanto a las tegumentarias y las musculares como a las osteo-condro-periósticas. Sin embargo, conviene hacer el análisis de una definición tan general, separando de los tumores del esqueleto, tanto a las lesiones de piel y del subcutáneo por una parte, como aquellas limitadas a los músculos por la otra, a menos que en su crecimiento hayan comprometido la jaula torácica por continuidad, en cuyo caso también se las puede considerar esqueléticas secundarias por propagación local. Del mismo modo ocurriría si participaran de la enfermedad integrantes de la cintura escapular, la columna vertebral, el diafragma o la pared del abdomen; vale decir que no importa cuál ha sido el sitio de origen del tumor que entre otras estructuras afecta la jaula, pero es condición ineludible que las costillas, el esternón, los cartílagos costales y/o los tejidos intercostales estén también incorporados al proceso para que se los considere tumores parietales esqueléticos, aplicando una definición con criterio restringido.

Pero además, si quieren analizarse las pautas que fundamenten la indicación de tratamiento quirúrgico en relación a los resultados que de él pueden obtenerse, es imprescindible tener en cuenta la estirpe anátomo-patológica por una parte, y por otra la calificación de los tumores como alguno de los siguientes tipos: a) primitivos de la pared, originados en cualquiera de los tejidos que la integran, b) metastásicos de cualquier neoplasia distante, llegados por via vascular, c) propagados desde el pulmón, la pleura, la mama, la cintura escapular, la piel o los músculos y d) focos parietales torácicos de una enfermedad sistémica.

Los cánceres de pulmón propagados que comprometen costillas, constituyen la patología neoplásica parietal mas frecuente. Así como en los tumores primarios el componente parietal domina la escena al momento de decidir la táctica quirúrgica, y aun si el pulmón participara del proceso alcanzaría con incorporar la parte de parénquima involucrada con cierto margen, en los carcinomas broncogénicos en cambio, no han de cambiarse las pautas acordadas para su tratamiento radical, razón por la cual no se debería en lo posible resecar menos que un lóbulo y habría de procederse con los ganglios mediastinales tal como se lo hubiera hecho en el curso de una exéresis típica. Por esta razón, los carcinomas broncogénicos propagados han sido excluídos de este Relato.

Los carcinomas mamarios tienen una biología y propagación particulares. Pero en la mama, también pueden tener su origen neoplasias a partir de otras células distintas de las glandulares. Esos tumores, por lo general derivados de estructuras mesenquimáticas, cuando invaden el plano costal han de ser incorporados a los tumores parietales, dentro del grupo de los propagados

Material y Método

Entre 1983 y 1998 han sido operados en el Instituto de Oncología "Angel H. Roffo"de la Universidad de Buenos Aires, 48 pacientes con tumores primarios, metastásicos y propagados. Están excluídas las invasiones parietales por adenocarcinomas mamarios y por carcinomas broncogénicos.

Sólo 1 fue irresecable por gran compromiso raquídeo. Siete eran tumores metastásicos. De ellos, el primario correspondiente, con excepción de uno testicular y otro ovárico, fué recién conocido despues de extirpada la metástasis costal: renal en 1, tiroideo en 1 y vesical en 1. De los 2 casos restantes de este grupo, carcinoma de células claras y carcinoma papilar, el primario respectivo no fue hallado a pesar de la búsqueda dirigida.

Los tumores sólidos primitivos del esqueleto torácico fueron: 5 condrosarcomas, 5 fibrohistiocitomas malignos, 4 sarcomas fusocelulares (1 de ellos radioinducido), 2 sarcomas de Ewing (operados después de neoadyuvancia), 2 osteosarcomas, 1 melanoma extracutáneo, 1 schwanoma maligno, 1 hemangiopericitoma, 1 cordoma maligno, 1 leiomiosarcoma, 1 tumor de Askin, y 2 fibromatosis músculo-aponeuróticas agresivas.

Los tumores benignos fueron: 3 condromas, 2 quistes óseos aneurismáticos y 2 osteocondromas.

Se extirparon 5 plasmocitomas que no integraban cuadros de mielomas múltiples.

 
 
TIPOS TUMORALES

 

 
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS SOLIDOS                    8

PLASMOCITOMAS        5


33

TUMORES METASTASICOS

7
TUMORES BENIGNOS  
7
TOTAL TUMORES RESECADOS

47
TOTAL OPERADOS

48
 
La serie está integrada por 28 hombres y 20 mujeres. La edad promedio es de 43 años con rango entre 12 y 82.

 

 

CUADRO CLINICO

 
 

PRESENTACION CLINICA

%
TUMOR PURO

38.6

DOLOR PURO

31.8

TUMOR PALPABLE DOLOROSO

13.6

HALLAZGO RADIOLOGICO

16

 
 

 

La forma de comienzo reconocida por el paciente fue: tumor puro 38,6 %, dolor puro 31,8 %, tumor palpable doloroso 13,6 %. En el restante 16 % fue un hallazgo radiológico en personas sin síntomas ni signos atribuibles al tumor.

Las 48 operaciones, excepto 1 caso irresecable, consistieron en extirpar parte de la jaula esternocondrocostal con los músculos intercostales y la pleura parietal. A veces se agregaron áreas de músculos que se insertan en la parrilla y que se reconocieron comprometidos por la neoplasia, asi como los tegumentos suprayacentes, debido a la misma causa. En otros casos fueron incorporadas partes de la columna vertebral o de la pared abdominal. Los elementos anatómicos que integraron las piezas operatorias fueron los siguientes:

  1. costillas, cartílagos, músculos y pleura parietal en 29 pacientes (p), a 4 de ellos se extirpó un área del manto pulmonar
  2. manubrio esternal cartílagos y segmentos de clavícula en 5 p.
  3. costillas cartílagos y músculos abdominales en 4 p.
  4. costillas y partes de vértebras en 4 p.
  5. costillas y clavícula en 1 p.
  6. Costillas y ganglios mediastinales en 1 p., sometido a rescate por carcinoma testicular previamente tratado con quimioterapia
  7. Esternón, cartílagos, clavícula y pericardio en 1 p.
  8. Costillas, miembro superior y cintura escapular en 1 p.
  9. Parte de esternón y cartílagos costales en 1.

Las técnicas reparatorias fueron las siguientes:

En 19 p., la brecha pudo cubrirse con los tejidos de la pared, sin requerir plásticas con hueso o el empleo de prótesis, sino solamente afrontando costillas y aproximando músculos previamente separados o seccionados. En 1 caso se injertaron costillas incorporadas a un colgajo costomuscular y en otro se fabricó viga costal enseguida cubierta con músculo. En otras dos oportunidades la viga costal se cubrió con malla de polipropileno antes de aponerle el músculo.

Se empleó malla de polipropileno sin sostén de viga costal en 8 casos porque el tamaño de la brecha no lo requería, pero en cambio a otros 2 debió agregarse soporte metálico. Fueron clavijas de Kirschner destinadas a comportarse como puente entre las dos clavículas resecadas en parte, y a ella se fijó el borde superior de la malla protésica, para conformar un hueco suprasternal virtual.

En el caso de una paciente sometida a exéresis parcial del manubrio y una de las clavículas, además de 2 arcos costales, la reparación se realizó con el ya mencionado colgajo costomuscular del dorsal ancho. La 9ª.costilla pasó a reemplazar al arco anterior de la 1ª. y la 10ª.al arco de la 2ª. Pero a fin de solidarizar la parte restante de clavícula al esternón, se colocó una placa de titanio fijada con 3 tornillos en cada extremo.

Ocurrieron las siguientes complicaciones postoperatorias:

  1. Seromas subcutáneos en casos de colgajos musculares rotatorios: 3
  2. Seroma entre el plano muscular y la prótesis acrílica: 1
  3. Dos hemotórax debieron ser reintervenidos para ser evacuados. El curso postoperatorio fue típico a partir de la reoperación.
  4. Una neumopatía grave en la paciente a quien se le extirpó manubrio esternal, cabezas claviculares y pericardio. La reparación con malla sin acrílico derivó en respiración paradojal, insuficiencia respiratoria e infiltrado pulmonar extenso. La paciente superó el proceso sin secuelas. Se encuentra sin evidencia de enfermedad neoplásica después de 2 años de la intervención quirúrgica
  5. El extremo fijado al esternón de la placa metálica aplicada para solidarizar el segmento de clavícula restante con la parte restante del manubrio, se desprendió debido a un movimiento brusco del hombro. Al cabo de 7 meses fue retirada durante una segunda intervención.
  6. Una prótesis de acrílico fue rechazada.
  7. Una prótesis compuesta de acrílico y polipropileno se encontraba en contacto con una importante supuración de los músculos que la cubrían. Se consideró que la infección no habría de superarse se se mantenía el implante en el lugar, por lo cual fue retirado al mes de la intervención.
 

 

Resultados del tratamiento quirúrgico en términos de sobrevida.

A fin de evaluar la efectividad de la resección quirúrgica como terapéutica de los tumores parietales del tórax, optamos por excluir los tumores benignos, por las pocas dudas que despierta la indicación quirúrgica y los buenos resultados curativos que de ella pueden esperarse. De igual modo se separaron los tumores metastásicos de primario conocido, porque el pronóstico del paciente operado depende de la enfermedad de base, que al momento de la resección del foco torácico es ya una patología real o potencialmente sistémica.

Quedó un grupo de 32 pacientes cuyas neoplasias eran primarias malignas (aunque fuera de bajo grado), o focos exclusivos de plasmocitoma. Fueron seguidos 21 de ellos, en los cuales se midió la sobrevida postoperatoria libre de enfermedad.

 
 

PERIODO DE OBSERVACION

PACIENTES EN SEGUIMIENTO ACTUAL
0-1 Año
5
1-2 Años
5
2-3 Años
3
3-4 Años
0
4-5 Años
2
5-15 Años
6
TOTAL
21
 

 

 

Como puede verse en el cuadro precedente, 6 pacientes sobreviven más de 5 años.

CONSIDERACIONES GENERALES INTRODUCTORIAS

La heterogeneidad de las entidades que se incluyen en la definición, pueden tener presentación clínica similar. Tanto los recursos para la obtención de muestras destinadas a diagnóstico y tipificación como las técnicas quirúrgicas aplicadas a la terapéutica, suelen ser muy parecidas o idénticas.

Cuando se analizan los trabajos sobre el tema, debe tomarse en consideración si entre los calificados como tumores benignos no existen simples deformaciones cartilaginosas o costales que no son verdaderas neoformaciones, cuyas respectivas estructuras histológicas son idénticas a las de cartílago o hueso normales. En cambio existe consenso en incluir ciertas entidades tales como la displasia fibrosa, el quiste óseo aneurismático, el granuloma eosinófilo, entre otras, que no siendo neoformaciones verdaderas, anatómica y clínicamente se comportan como tumores, sin por ello dejar de reconocer las ostensibles diferencias que los separan.

Las estirpes de los primitivos son naturalmente variadas, porque distintos son los tejidos normales que integran la pared, y a partir de cada uno de ellos es posible que tenga su origen una neoformación: ósea, muscular, cartilaginosa, conjuntiva, adiposa, etc. Si bien los cartílagos sólo contienen células cartilaginosas, las costillas además de células óseas, tienen las de la médula, del cartílago de crecimiento, las de vasos y nervios y las del periostio costal.

Ciertos tumores de la pared son las únicas manifestaciones de enfermedades sistémicas, tal el caso del mieloma, aunque es posible la existencia de mieloma solitario. Si bien no es el tratamiento quirúrgico el electivo para el mieloma múltiple, muchas veces la exéresis que fue indicada más como biopsia escisional, habrá resultado curativa si el paciente no tuviera otro foco aparente, a pesar de lo cual la conducta que por lo general se adopta, es la prescripción de drogas antiblásticas después de realizada la tipificación histológica, por la gran probabilidad de que existan otras radicaciones todavía en etapa subclínica.

La pared del tórax sufre los efectos de radiaciones ionizantes cuando ellas fueron aplicadas para tratar enfermedades tales como Hodgkin mediastinal o carcinoma mamario. La consecuencia puede ser la aparición de un sarcoma –que por ello se denomina radioinducido- hasta 15 años después de la irradiación.

Las características anátomo-patológicas de las neoplasias por lo general no varían con respecto a las lesiones de las mismas estirpes radicadas en cualquier otra parte del organismo. En cambio, son específicas las características de las imágenes radiográficas, y bien establecidas las pautas de diagnóstico.

El tratamiento por lo general es quirúrgico y consta de dos tiempos claramente delimitados: el de exéresis y el reconstructivo. Este último debe realizarse de tal modo que se conserve la función ventilatoria. Para ello deben cumplirse dos condiciones: preservación de la rigidez de la pared y de su hermeticidad relativa, para evitar la depresión inspiratoria de la región alterada. Este fenómeno neutraliza la presión negativa intratorácica necesaria para el intercambio de gases a través de la vía aérea. Se traduce clínicamente por esfuerzo o disnea. Si la zona es de grandes dimensiones, habrá aire pendular e insaturación sanguínea de oxígeno. El grado de compromiso depende del sitio operado: es mayor en los defectos ventrales que en los dorsales y más grave aun si falta el esternón.

El tiempo de exéresis es de indiscutible competencia del cirujano torácico. El de reparación consta por lo general de dos fases. Una de ellas es la reparación de la jaula osteo-condral y la otra, muchas veces necesaria, es la reconstrucción del plano de los músculos parietales y de los tegumentos. Es para estas últimas maniobras que se requiere la participación de un especialista en cirugía plástica y reconstructiva, quien habrá de confeccionar colgajos e injertos para reemplazar tejidos que fueron incorporados a la pieza operatoria.

Las lesiones que en su progresión dorsal y medial se aproximan al raquis pueden requerir maniobras sobre la columna vertebral. En estos casos es mandatoria la integración del equipo con un cirujano ortopédico o un neurocirujano.

Cuando por biopsia se sabe que es un tumor primitivo, conviene compartir la indicación terapéutica en discusión multidisciplinaria. Algunos tumores se tratan mejor en primera instancia con quimioterapia, radioterapia o embolización arterial, difiriendo la exéresis hasta mejorar las condiciones iniciales, en aras de mayores probabilidades de éxito.

Clinica

Incidencia

Constituyen el 1-2 por ciento de los cánceres primitivos y el 0,04 % de todos los tumores malignos que fueron diagnosticados en los Estados Unidos de Norteamérica en 1993.

Entre los de la jaula, los malignos primitivos son más frecuentes. Si se analizan en forma separada los benignos, se reconoce que el orden decreciente de presentación en la mayoría de las series es osteocondroma, displasia fibrosa, quiste óseo aneurismático, condroma y granuloma eosinofílico, mientras que entre los malignos, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, osteosarcoma, fibrohistiocitoma maligno y mieloma solitario.

En la mayoría de las series no se reconocen diferencias por sexo. Las lesiones en niños y ancianos son más frecuentemente malignas. El sarcoma de Ewing ocurre preferentemente en personas jóvenes, el plasmocitoma en personas ancianas y el condrosarcoma en las edades intermedias.

Localización

La mayoría ocurre en las costillas y los cartílagos. Son pocos los casos de tumores originarios del esternón, los cuales con mucha probabilidad afectan las cabezas claviculares cuando radican en el manubrio. El tumor de Askin y el hemangiopericitoma suelen ubicarse en las proximidades de la columna, en tanto los condromas y los condrosarcomas lo hacen cerca del esternón.

Cuadro Clinico. Semiologia

El cuadro clínico es variable y tanto los síntomas como los signos a veces pueden estar ausentes hasta que el tumor se descubre en una radiografía obtenida por otros motivos. Cuando por el contrario existen manifestaciones de enfermedad, se integran síndromes en los que alguna de ellas es predominante, aunque habitualmente integrados por dolor y tumor.

 

 

1. INTERROGATORIO

1.1. ANTECEDENTES

La existencia de una neoplasia actual o la historia de un cáncer en apariencia ya controlado, hace presumir metástasis del cáncer conocido. La presencia de adenomegalias u otros elementos vinculables a linfoma, inducen a relacionar el tumor con esta enfermedad sistémica. El antecedente de terapia radiante en cuyo campo haya estado incluida la zona actualmente con tumor, lleva a la sospecha de neoplasia radioinducida. El antecedente de tuberculosis sugiere absceso frío.

1.2 SINTOMAS

1.2.1 Dolor

Es el componente con mayor frecuencia de presentación. De comienzo insidioso, carácter gravativo, punzante o urente, cursa con intensidad progresiva. Según la magnitud del síntoma, se lo suele atribuir erróneamente a compromiso pleural, cardiopatía o artrosis raquídea.

1.2.2 Desmerecimiento General

A diferencia de los pacientes con tumores secundarios en quienes se observa un franco deterioro trófico, las neoplasias primitivas, suelen cursar con buen estado general. Los pacientes con mucho dolor, adelgazan porque se alimentan mal debido a la intensidad del padecimiento.

1.3 SIGNOS

1.3.1 Tumor

Es el componente más típico del cuadro, y cuando se asocia a dolores, integra el sindrome más característico de las neoplasias parietales.

Es un relieve al comienzo sólo palpable y luego también visible, excepto cuando ocupa el espacio interescápulo-torácico, porque el omóplato lo oculta.

Obviamente es más ostensible en en áreas donde no hay músculos o éstos son de poco espesor: esternón, regiones axilares y rebordes costales.

La característica siempre presente, es que un tumor palpable hace cuerpo con el esqueleto: no se desplaza respecto al tronco con los movimientos del paciente, ni es posible movilizarlo mediante maniobras ejercidas por el examinador.

 
 

1.3.2. Ulceración, Signos neurológicos y Derrame pleural: descriptos en la literatura, han sido ocasionales en nuestra experiencia

Diagnostico por Imagenes

1.- Radiografías simples

La imágenes de las neoplasias están conformadas por la radiolucencia relativa de las osteolisis, y por el componente radiopaco del tumor. A continuación se describirán las formas de presentación más comunes.

1.1.- OSTEOLISIS COSTALES. Vaccarezza las ha clasificado de la siguiente manera:

1.1.1.- Marginal o muesca: en la que se reconoce la interrupción de uno de los bordes corticales

1.1.2.- Segmentaria: en la que desaparece completamente un tramo de costilla.

1.1.3.- Lacunar: caracterizada por una geoda en la costilla, que conserva en toda su extensión los bordes corticales cefálico y podálico.

1.1.4.- Fractura patológica

1.1.5.- Osteolisis costal total o costilla fantasma: en este caso, falta todo el hueso pero no se ve imagen radiopaca de tumor.

1.2.- OSTEOLISIS ESTERNALES

En las incidencias laterales u oblicuas pueden verse deformaciones de las tablas interna o externa y a veces hasta la desaparición de alguna de ellas.

1.3.- OSTEOLISIS RAQUÍDEAS: Los tumores póstero-laterales que progresan hacia el raquis, generan osteolisis vertebrales, más visibles en los cuerpos, en especial cuando hay aplastamientos ostensibles en las radiografías de perfil.

1.4.- IMAGEN TUMORAL RADIOPACA:

Los tumores costales de tamaño reducido pueden ser fusiformes o tuberosos. Entre estos últimos, los hay de crecimiento predominantemente exterior y otros de protrusión predominantemente interior

2.- Tomografía axial computada (TAC)

Es el recurso electivo, pero si bien brinda muy valiosa información, es imprescindible la complementación mutua con la radiología simple. No se requiere contraste, pero sí distintas ventanas para resaltar los huesos en unas y las partes blandas en otras Para estudiar el esternón, resulta útil la reconstrucción tridimensional con sustracción de las partes blandas.

2.1.- DENSIDAD

Son típicas las imágenes hiperdensas del calcio y las hipodensas por necrosis, alternando con otras de diferente grado de densidad.

2.2.- DIMENSIONES

Se pueden medir los distintos diámetros y comparar los datos de estudios sucesivos para determinar si hay quiescencia o progresión, y en este último caso cuál es su grado. También es el recurso mas útil para estimar la respuesta terapéutica a radiaciones o quimioterapia.

2.3.- PROPAGACIÓN CLIVAJE

Los límites entre el tumor y los músculos por una parte y el clivaje entre la densidad lesional y la del pulmón inmediato, permiten inferir la posible invasión de los tejidos circundantes. Sin embargo, no se conocen signos radiológicos que permitan identificar con certeza a las sinequias.

2.4.- OSTEOLISIS COSTAL

Es más evidente en los tumores de grandes dimensiones. En cambio en las lesiones pequeñas, puede pasar desapercibida porque los cortes son perpendiculares al eje del cuerpo en tanto las costillas son oblicuas, y por ello aun las imágenes costales normales se presentan interrumpidas. Sin embargo en cortes finos se pueden suplir las deficiencias de la radiología simple cuando una pequeña osteolisis asienta en los flancos del tórax, sitios en los cuales los arcos se superponen en muchas de las incidencias y no se consigue una posición ideal para ponerla bien de manifiesto.

Las costillas bajas se superponen a las cúpulas diafragmáticas en las radiografías frontales simples. Los tumores que en ellas radican, se evidencian muy bien en los cortes tomográficos electivos, así como las relaciones con el diafragma y las regiones lumbares que muchas veces participan en el proceso.

2.5.- OSTEOLISIS ESTERNAL

Uno de los signos más característicos es la interrupción de las corticales.

2.6.- OSTEOLISIS RAQUIDEA

Los tumores parietales ubicados en los arcos posteriores, invaden la columna cuando progresan hacia la línea media. La tomografía muestra el grado de invasión

2.7.- COMPROMISO DEL PULMON, DEL MEDIASTINO Y DE LA PLEURA

Como ya se ha mencionado, es posible detectar propagación al pulmón y la presencia de derrame pleural. Pero también la tomografía computada resulta de utilidad para descubrir adenomegalias mediastinales o axilares, neumopatías asociadas o eventuales metástasis torácicas.

2.8.- COMPROMISO ABDOMINAL

Los tumores que asientan en las últimas costillas o los cartílagos, y que progresan en profundidad, afectan la pared del abdomen, la región lumbar y/o el diafragma.

2.9.- PROPAGACIÓN A LOS MUSCULOS DE LA PARED

El crecimiento hacia fuera, se dibuja con precisión por la diferencia de densidad entre el tumor y los planos musculares y tegumentarios.

3.- Resonancia nuclear magnética (RNM)

Tiene pocas aplicaciones imprescindibles, porque solamente en algunos casos brinda más información que la tomografía. Ellos son:

3.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA INVASIÓN DE LAS PARTES BLANDAS.

3.2.- PROPAGACIÓN DEL TUMOR A TRAVÉS DEL OPERCULO

3.3.- PROXIMIDAD A LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Y LOS VASOS AXILARES, En los tumores de la región axilar, la RNM nos ha resultado muy útil para establecerla.

3.4.- PROPAGACIÓN AL CANAL RAQUIDEO

3.5.- PROGRESION MEDIASTINAL. COMPROMISO DE GRANDES VASOS.

En las lesiones cérvico-torácicas con invasión del esternón y/o las clavículas, la angiorresonancia debe realizarse para estudiar las relaciones anatómicas entre el tumor y los vasos que atraviesan el opérculo torácico en su transcurso desde el mediastino hacia el cuello.

Centellografía Osea

Es de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos primarios, descubrir en forma temprana la presencia de metástasis y determinar la extensión de una lesión en estadio inicial, así como para evaluar la eficacia de un tratamiento. Sin embargo, las imágenes centellográficas atípicas no permiten diferenciar los tumores benignos de los malignos y de otras patologías no tumorales.

Las imágenes centellográficas, que manifiestan la alteración metabólica, son más tempranas que las radiológicas, las cuales revelan la lesión anatómica. La traducción de la centellografía positiva a radiología positiva requiere un tiempo promedio de 6 meses.

Obtención de muestras para biopsia

Desde que la indicación quirúrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen mejor tratamiento mediante otros métodos no operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia, es preferible y a veces mandatorio antes de la decisión terapéutica, contar con el diagnóstico de certeza mediante estudios de una muestra, con excepción de los casos a que se refiere el próximo acápite de exéresis-biopsia. Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el laboratorio del patólogo son los siguientes:

1.-EXERESIS-BIOPSIA

Las lesiones pequeñas con firme presunción de benignidad, en las cuales existe la seguridad de que una vez extirpadas dejarán una brecha parietal pasible de ser cerrada por afrontamiento de sus bordes, pueden ser resecadas en forma completa sin previo diagnóstico de certeza... Además, en tumores de dimensiones reducidas, no justifica realizar el mismo abordaje para una resección parcial que para extirparlo en forma completa.

En casos cuyo tumor no se palpa debido a su reducido tamaño o a su crecimiento predominante hacia la cavidad pleural, conviene controlar las maniobras quirúrgicas observando la imagen en una pantalla radioscópica o teñir el tumor inyectando un colorante en la sala de rayos inmediatamente antes de la operación.

2 - BIOPSIAS PERCUTÁNEAS

2.1 - CON AGUJA FINA

Hay acuerdo en que esta biopsia tiene alcances limitados y no resulta suficiente como para un diagnóstico que permita definir la terapéutica

2.2 - CON AGUJA GRUESA CORTANTE

Para emplear este instrumento, es condición que el tumor protruya y se palpe con facilidad. De los tejidos demasiado duros no se obtienen muestras por razones fáciles de entender. En los encefaloides y los necróticos, el material suele ser escaso, con poca celularidad y con frecuencia no representativo:

Sin embargo, puede ser el mejor procedimiento inicial cuando un tumor no palpable radica debajo del omóplato, porque la biopsia incisional requeriría una amplia sección de tegumentos y separación de músculos para levantar este hueso y abordar el tejido enfermo. Conviene en estos casos una biopsia con trocar grueso cortante, guiada mediante tomografía computada o radioscopia.

3 - BIOPSIAS INCISIONALES

Son las llamadas biopsias quirúrgicas o a cielo abierto. La incisión debe ser lo más pequeña posible y emplazada en un sitio tal, que la cicatriz pueda quedar incorporada a la pieza de resección en la operación futura.

Principios Generales del Tratamiento Quirúrgico

La cirugía de un tumor parietal debe contemplar las posibilidades de exéresis suficiente y una reconstrucción adecuada. Esta última requiere: a) restauración de la continuidad estructural, b) preservación de la fisiología respiratoria, c) protección de la vitalidad y función de los órganos intratorácicas y d) obtención de una configuración cosmética aceptable.

Para la indicación se debe tener en cuenta la estirpe neoplásica, porque como ya se ha dicho, ciertas lesiones son mejor tratadas de otro modo y otras podrían beneficiarse por quimioterapia previa a la operación. También corresponde llevar a cabo la completa estadificación del paciente. El estado general debe posibilitar una operación que a veces implica una morbilidad considerable.

Como ya se ha dicho, en las lesiones pequeñas, la intervención quirúrgica tiene inicialmente el propósito de obtener diagnóstico cierto y tipificado, resultando curativo por añadidura en la mayoría de los casos benignos y también en muchos de los malignos poco agresivos durante etapas tempranas de su evolución.

Tumores más grandes, requieren una previa biopsia incisional..

Cuando el proceso parece benigno y afecta a una sola costilla y no hay compromiso de las partes blandas, debe practicarse la resección paraostal o extraperióstica. La pleura parietal debe ser siempre incorporada a la pieza de resección ante la mínima sospecha de malignidad. Si no existiera invasión del pulmón subyacente, no es necesario realizar exéresis de parénquima porque en estos casos no se han observado recurrencias en el órgano. Del mismo modo, de no verificarse invasión de los grandes músculos (dorsal ancho, pectoral mayor) ni de la escápula, esas estructuras pueden conservarse sin el riesgo de pecar por margen insuficiente.

La invasión del pericardio obliga a seccionarlo a varios centímetros alrededor de la parte comprometida.

La extensión a resecar en el curso de una exéresis en bloque implica seccionar la pared costal (y esternal si fuera necesario) a por lo menos 4-5 cm. del borde lesional aparente. Desde luego que si los tegumentos están fijos, deberán también ser incorporados con amplio margen, al igual que los músculos. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben también ser removidos.

Adherencias laxas al pulmón de tipo inflamatorio se suelen desprender o seccionar con facilidad. Pero si se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de progresión tumoral al parénquima, no debe dudarse en resecar tejido afectado con margen.

Las incisiones cutáneas y los abordajes están influidos por las ubicaciones de las lesiones, las cicatrices de biopsias previas y por evenuales compromisos de los músculos. Si no existieran estos condicionantes, se elegirían accesos típicos: incisiones mediana, lateral, póstero-lateral, axilar o submamaria.

Para los tumores de las costillas altas radicados en el flanco, nos ha resultado de mucha utilidad la incisión axilar vertical. Para los altos también pero de ubicación mas dorsal, se accede mejor por un trazado póstero-lateral cuya rama vertical interescápulo-vertebral llega hasta la espina del omóplato.

El trazado de la incisión debe contemplar el procedimiento plástico que ha de suceder al de resección, por lo tanto éste ha de planificarse siempre con antelación a fin de conservar indemnes los músculos y la piel que se emplearán para cubrir la brecha o la prótesis según el caso.

Una vez abiertos los tegumentos, si el músculo subyacente estuviera infiltrado, se lo incide circunferencialmente alrededor de la parte enferma. En caso contrario se practica sección o separación de las fibras para exponer la parrilla. Se abre un espacio intercostal que se estima lo suficientemente alejado del tumor como para guardar margen adecuado y se accede a la cavidad a fin de explorar por palpación la cara interna o pleural.

Las costillas se dividen con cizalla, en los sitios en que previamente se coaguló el periostio con electrobisturí. Debe resecarse por lo menos un segmento de las costillas sanas situadas por arriba y por debajo, hasta que el tumor con margen de pared sana, queda independizado del resto de la jaula. Las secciones transversas del esternón pueden realizarse con sierra eléctrica oscilante o con sierra manual de Gigli. En estas maniobras deben cuidarse los vasos mamarios internos, cuya ligadura en algunos casos es imprescindible. Las secciones longitudinales pueden practicarse con sierra eléctrica o cuchillo de Lebsche. La hemostasia del periostio se realiza mediante electrobisturí y la de la médula con cera. Realizamos la sección clavicular con sierra de Gigli.

Los tumores costales que comprometen la columna o se acercan mucho a ella deben resecarse en bloque con apófisis transversas, pedículos o cuerpos vertebrales, según el caso, en continuidad con la pared enferma.

En nuestros pacientes, preferimos realizar maniobras de estabilización para conferir rigidez cuando se resecaron dos o más costillas, con excepción de los casos en los cuales la brecha queda cubierta por la escápula ,en cuyo caso este hueso plano suele alcanzar.

Cuando se usan prótesis, siempre debe evitarse que el material heterólogo quede en contacto con la piel, no solamente por razones estéticas, sino especialmente para dificultar una tendencia del organismo a eliminarlo. Pero además, la interposición de otro tejido tal como el muscular o el adiposo del epiplón, ayuda a prevenir posible infección, a reabsorber los exudados que se coleccionen en la zona operatoria y a consolidar la cicatrización de los planos superficiales

Plástica de la jaula torácica mediante implantes protésicos

Propiedades

Los atributos favorables que debe contar un material con el que se fabrique una membrana o malla útiles como prótesis implantable apropiada son:

  1. Ser hipoalergénico
  2. Carecer de de efecto cancerogénico
  3. Generar poca reacción inflamatoria
  4. Poder esterilizarse sin sufrir alteraciones estructurales ni de sus aptitudes vinculadas a la función protésica
  5. No ser modificado por los fluidos orgánicos; una vez "incorporado" al organismo ha de ser tolerado en forma definitiva, sin deformarse, fragmentarse, arrugarse, hidrolizarse, corroerse o combinarse
  6. No estimular reacciones de rechazo por cuerpo extraño; no obstante no debe comportarse como absolutamente "inerte o indiferente", para de este modo estimular la oportuna respuesta cicatrizal
  7. La membrana o la malla elaboradas con él, han de poseer adecuada resistencia a las tracciones, preferiblemente igual en todos los sentidos
  8. La membrana o la malla que se fabrique deben generar pocas adherencias entre sus superficies y las vísceras que pudieran contactar con ellas
  9. Ser poco permeable al aire y a los líquidos
  10. Ser poco estimulante de una posible infección clínica del organismo huésped si hubiera ocurrido contaminación durante la intervención quirúrgica para implantarlo
  11. Ser elegible con ventajas en función de la ecuación costo-beneficio
  12. Carecer de toxicidad general; los materiales moldeables preferiblemente han de poderse polimerizar fuera del organismo para evitar la liberación y posible absorción de sustancias perjudiciales durante el proceso de endurecimiento
  13. Ser resistentes a las tracciones sostenidas, periódicas y frecuentes a las que serán sometidos durante los movimientos respiratorios
  14. Las membranas o las mallas que con ellos se fabriquen deben favorecer el anclaje del material a los tejidos que rodean el sitio de implantación.

Numerosos materiales han sido empleados para prótesis. Metales y plásticos sintéticos diversos tuvieron su apogeo, y más tarde muchos fueron abandonados por razones de costo, poca practicidad, problemas en la esterilización o principalmente por intolerancia de los organismos implantados. En la actualidad la mayoría de los cirujanos opta por las mallas de polipropileno o las membranas de politetrafluoroetileno suturadas a tensión, o bien por una malla combinada con material rígido, cuando el defecto es lo bastante amplio como para que se sospeche que el parche, por más estirado que se lo fije a los bordes de la solución de continuidad, habrá de deprimirse durante la inspiración, a menos que se le agregue acrílico para conferir a la prótesis la consistencia requerida con el objeto de evitar la respiración paradójica.

Materiales

Por lo general se usan pocos de los materiales que originalmente se emplearon para la reparación del plano esquelético del tórax. Ellos son la membrana de Politetrafluoroetileno expandido (PTFE), la malla de polipropileno y el cemento acrílico (metilmetacrilato).

Colocación de una malla de polipropileno o una membrana de politetrafluoroetileno

La prótesis debe ser del tamaño adecuado a la brecha y lo suficientemente generoso como para poderla manipular. Acostumbramos a fijar puntos directores en las costillas y si correspondiera, en el esternón o en la columna. Uno de los requisitos para que la prótesis cumpla con su objetivo es que esté colocada a tensión. Los orificios óseos pueden efectuarse con un perforador manual o eléctrico. En algunos casos de pacientes añosos, una aguja filosa atraviesa las costillas con facilidad sin necesidad de haberlas agujereado previamente. Esta maniobra se facilita a veces aplicando el electrocoagulador a la aguja mientras se avanza ejerciendo con ella presión sobre el hueso

El hilo debe ser irreabsorbible, de polipropileno, nylon, polietileno o politetrafluoroetileno.

Se comienza por pasar a través de la prótesis los puntos ya aplicados en las costillas, a continuación se realizan puntos en las partes blandas de los espacios intercostales.

Confección de una prótesis rígida

Muchas veces la superficie a cubrir es lo suficientemente extensa como para que se sospeche que una malla o membrana, por más sutura a tensión que se practique, no será suficiente para evitar depresión inspiratoria..

Con esa finalidad, se emplea el acrilato de preparación peroperatoria para poderlo moldear a la medida de la brecha

1.- Sin molde

Se aplica la malla de polipropileno sobre la pared, para que se coloree con sangre de los tejidos, excepto el área donde se encuentra la brecha. De esta manera, queda dibujada en blanco sobre rojo la silueta de la solución de continuidad parietal. Otro recurso útil es mantener tensa la malla sobre el tórax, mientras se colocan pinzas autostáticas orientadas de tal modo que sus extremos queden superpuestos a los bordes de la brecha. Así, el perímetro de esta última coincide aproximadamente con la unión virtual de las puntas de los instrumentos. También puede usarse una gasa seca para impresionar con la sangre de los tejidos el perímetro de la brecha, que luego se "calca" en la prótesis.

Cualquiera haya sido el procedimiento realizado entre los descriptos para delimitar la forma y el tamaño definitivo de la prótesis, ahora se apoya la malla sobre una superficie lisa y se le aplica la pasta de metilmetacrilato hacia dentro del perímetro marcado. De inmediato se apoya otra malla sobre el acrílico todavía blando y a continuación una tercera capa de acrílico. Este material se introduce en la trama de la malla y queda incorporado a ella. Cuando la preparación endurece, se tendrá una prótesis rígida a la medida, encastrada o fundida en las dos mallas, las cuales se recortarán a 2 ó 3 cm. del borde del acrílico. Este ancho es suficiente como aplicar los puntos que van a fijar el complejo a las costillas y/o esternón, y a los músculos intercostales, para solidarizarlo a tórax.

2.- Con molde.

Se aplica una planchuela de aluminio en cualquier punto del borde de la brecha y se le hace recorrer todo el perímetro por dentro, confiriéndosele su forma mediante las pinzas de electricista. La planchuela así conformada, ha de servir como borde de un recipiente o molde, cuyo fondo y revestimiento lateral han de constituirse con una lámina de aluminio. Se aplica una primera capa del acrílico todavía en pasta, luego sucesivamente una de las mallas, la segunda capa de acrílico, la segunda malla y la tercera capa de acrílico. Endurecida la prótesis se la desmolda y a 2-3 cm. alrededor de ella se cortan las mallas. Con este procedimiento se logra una prótesis ajustada a la brecha.

3.- Prótesis rígidas curvas

Cuando se requiere extirpar largos segmentos de varias costillas adyacentes, la brecha resultante, de dirección casi perpendicular a la columna vertebral, es extensa particularmente en uno de sus diámetros. Si además de la parte lateral, fueron resecados tramos de los arcos anterior y posterior, deberá confeccionarse una prótesis que remede la curvadura del tórax, porque si por el contrario fuera plana, se adaptaría mal a la forma de la brecha y en la parte media quedaría dentro de la cavidad pleural, interfiriendo en la expansión pulmonar.

El recurso que hemos empleado para dar la necesaria forma a la prótesis, es moldear el acrílico sobre una plancha de plomo con curvadura similar a la del tórax

Plasticas De La Jaula Torácica Empleando Tejidos Propios

En algún caso de brecha pequeña, se puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios. Las masas musculares, a pesar de no ser rígidas, por su espesor tienen la suficiente consistencia como para no deprimirse si la superficie desarmada que ocupan, tiene los bordes bastante próximos. Cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio, con solo afrontarlos o deslizarlos alcanza. Otras veces, es necesario confeccionar colgajos rotatorios con músculos de la vecindad, pero por lo general mediante maniobras de disección que no requieren incisiones complementarias.

De los tejidos propios que se emplearon en forma exclusiva en la serie del autor, se cuentan diafragma entre los blandos, y segmentos de costillas.

Plástica con diafragma

Cuando la cúpula está relajada, puede tracciónársela en sentido cefálico y suturársela al borde superior del defecto si está lo suficientemente cercano. Pero si en cambio hubiera que recorrer mayor distancia, se deberán seccionar las inserciones, separar el peritoneo subyacente y reinsertar el borde cruento del músculo más arriba del defecto parietal.

Plástica con viga costal

La superficie de una brecha amplia puede dividirse en partes, si se la cruza con segmentos costales. Ellos actúan como vigas de un techo sobre las que podrán apoyarse músculos o un material protésico flexible para que, al quedar sostenidos, no puedan deprimirse hacia la cavidad por efecto de la presión negativa que ocurre durante el tiempo inspiratorio.

Reconstrucción De Las Partes Blandas

Los pacientes sometidos a resecciones relativamente extensas que incluyen músculos y tegumentos además de segmentos de la jaula torácica, requieren procedimientos reparadores que cubran el plano esquelético previamente reconstruido.

Los colgajos locales o la trasposición de la mama, frecuentemente otorgan resultados cosméticos muy poco satisfactorios. Por otra parte, no son útiles en caso de grandes defectos porque los tejidos de la vecindad han sido incorporados a las piezas de resección. Tampoco pueden llevarse a cabo cuando el área dadora había sido irradiada o ya sometida a algún tipo de operación. Por ello, en las reconstrucciones torácicas de gran magnitud que comprometen todo el espesor parietal, se prefiere muchas veces emplear colgajos que brinden buenos resultados estéticos y funcionales y a la vez ser confiables en cuanto a su trofismo. Tienen estos atributos los llamados miocutáneos.

Se denomina colgajo "en isla", al resultante de liberar completamente un área muscular cubierto por piel, quedando conectado al cuerpo exclusivamente por el pedículo vascular dominante. El músculo actúa como soporte y nutriente de la piel que lo acompaña.

Plástica con epiplón mayor

El epiplón mayor es un ancho edredón de unos 400-500 cm2 ubicado detrás de la pared abdominal anterior.La trasposición extrabdominal ha sido empleada por diferentes autores para cubrir anastomosis de órganos tubulares, cerrar muñones de bronquios fistulizados, de defectos en la pared torácica secundarios a operaciones por cáncer de mama o tumores de la propia parrilla, para tratar el linfedema crónico del miembro superior consecutivo a técnica de Halstead, como terapéutica de la angina de pecho, para reparar radionecrosis, y sobre todo en casos de mediastinitis que complican intervenciones de cirugía cardíaca.

Para trasponer el epiplón al tórax, primero se accede a través de una laparotomía mediana o paramediana transrectal, o bien de una incisión subcostal. A continuación, se requiere de manera imprescindible el decolamiento intercoloepiploico. Una vez independizado el epiplón del colon, se lo presenta sobre el área torácica que se pretende cubrir, rotándolo alrededor de un eje transversal, de modo que su cara ventral se transforme en posterior. Muchas veces, la longitud alcanza: en el 75 % de los casos llega hasta la altura de las mamilas. Si la prótesis logra cubrirse por completo sin otro recurso adiciónal, se habrá realizado la llamada trasposición en bloque. Otras veces requiere maniobras de elongación.

Probablemente de la comparación entre el epiplón traspuesto y colgajos musculares y miocutáneos no pueda establecerse una preferencia por uno o por los otros, sin considerar factores particulares tales como la ubicación y la magnitud del defecto parietal que deba cubrirse, del antecedente de radioterapia en la zona y de si hay piel disponible para aplicar o por el contrario debe dejarse un lecho para injertarla en forma diferida. En resumen, el epiplón parece ser apropiado para cubrir prótesis , a los efectos de: a) evitar en lo posible extensos clivajes y disecciones musculares, b) proveer al área de un tejido vascularizado, promotor de regeneración tisular, con capacidad defensiva y apto para absorber colecciones de fluidos, y c) a fin de ubicar ese tejido en el sitio de su destino, realizar maniobras quirúrgicas que impliquen una agresión menor que los grandes desplazamientos musculares o miocutáneos.

Plástica con colgajos musculares

Los diferentes colgajos musculares o miocutáneos según los casos, son elegidos sobre todo en relación a la topografía del defecto a ocupar: por ejemplo de pectoral mayor o recto abdominal para las regiones altas, anteriores y ántero-laterales, y el dorsal ancho para las laterales y anteriores.

Los colgajos que habitualmente se emplean son los pediculados. Con menos frecuencia se confeccionan los libres microvasculares, constituidos por tejidos tranferidos a distancia, independizados totalmente de sus pedículos naturales, debiendo por lo tanto recibir en su nueva radicación, el aporte nutricio de los vasos del lugar donde se los implanta merced a anastomosis realizadas con la asistencia del microscopio quirúrgico. El uso de estos últimos colgajos debe limitarse a los casos en que hay dificultades para emplear los procedimientos típicos.

Los colgajos miocutáneos se basan en una circulación arterio-venosa axial dominante, ubicada en la profundidad del músculo. De ella surgen ramas perforantes que irrigan la masa muscular, la cual a su vez recibe otros vasos provenientes de la piel que la cubre.

La mayoría de los músculos son alimentados por varios pedículos vasculares cada uno de los cuales tiene a su cargo la responsabilidad de proveer la nutrición a un segmento de la masa de fibras. Las ramas de los vasos pediculares se anastomosan entre sí, lo cual se hace evidente cuando alguno de los pedículos es ligado y a pesar de ello el trofismo se suele mantener inalterado.

Radioterapia

Indicaciones

La radioterapia tiene indicación en los casos de tumores no operables, en las recidivas que ahora no son nuevamente operables y en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing y de aquellas neoplasias resecadas sin márgenes suficientes.

Para que sea efectiva, debe englobar el volumen blanco con la dosis suficiente pero sin inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos sanos inmediatos adecuando las fracciones, adaptando las dosis al crecimiento del tumor y. combinando este tratamiento con radiosensibilizantes o con agentes quimioterápicos,

En la fibromatosis agresiva músculo-aponeurótica, puede indicarse radioterapia en el postoperatorio para disminuir la probabilidad de recidivas locales. Se suministran 50-60 Gy

Cuando se realizó un tratamiento marginal de tumores malignos de las partes blandas, la radioterapia es mandatoria como complemento de la cirugía. El volumen de irradiación debe incluir el volumen tumoral inicial, cicatrices y zona del drenaje. El volumen blanco ideal es el compartimiento correspondiente a la lodge muscular donde residía el tumor, limitada por la aponeurosis correspondiente, con un margen de 5 cm. El tratamiento debería iniciarse antes de las 5 semanas de la resección, a una dosis no menor a 65 Gy.

En los tumores de Ewing La quimioterapia mejoró significativamente las tasas de sobrevida, porque sin ella más de 90 % de los pacientes han de desarrollar metástasis distantes, independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento empleado para el control local. La combinación con radioterapia es la conducta más aceptada, dejando la exéresis para los casos de falta de respuesta o de respuesta parcial.

Consideraciones finales

Las neoplasias se presentan con tumor o con dolor, muchas veces ambos asociados, y no siempre comprometen el estado general por más que sean voluminosas. Las radiografías simples son muy útiles, pero deben ser complementadas con tomografías, resonancia y a veces con angiorresonancia. Conviene saber con certeza la estirpe mediante estudios de muestras obtenidas por biopsias incisionales o escicionales, porque las percutáneas pueden resultar insuficientes. La centellografía ósea, aunque no es específica, marca la extensión de los huesos comprometidos, y a veces denuncia el tumor antes que los rayos x.

No todos los tumores deben operarse, porque algunos se curan con la radio y la quimioterapia, si bien cuando la respuesta a esos tratamientos es parcial, merece ser llevada a cabo la extirpación del residuo.

El tamaño de la formación no ha de hacer desistir al cirujano de llevar a cabo una intervención de exéresis bien indicada, pero para que ella sea efectiva, debe cumplir estrictamente con los requisitos de dejar un margen indemne suficiente y de restituir a continuación la rigidez a la caja torácica para que no se produzca respiración paradojal y la consiguiente insuficiencia respiratoria. Si para satisfacer esta última condición no alcanzan los tejidos propios del paciente, se debe recurrir a prótesis en forma de mallas o membranas flexibles, pero a veces será necesario usar metal o acrílico cuando merezca implantarse una estructura indeformable..

Se deben cubrir las prótesis no solamente con los tegumentos, sino que además hay que desplazar el epiplón mayor algunas veces, o con preferencia llevar músculos en forma de colgajos.

En el Instituto Roffo se han visto numerosos tumores parietales, pero la mayoría participaba de enfermedades diseminadas que afectaban a pacientes en etapas avanzadas, junto con lesiones de la misma estirpe. Otros casos se incorporaron a series distintas porque eran neoplasias propagadas por continuidad desde los pulmones o las mamas.

De manera que para elaborar este Relato sobre tumores de la parrilla, se han restringido los casos analizados, a aquéllos primitivos o secundarios que comprometían el esqueleto ósteocartilaginoso y los tejidos intercostales, tanto por haberse originado en ellos, como por haberlos invadido desde estructuras vecinas, o bien por ser las radicaciones exclusivas de una enfermedad neoplásica distante o sistémica.

De todos los tumores observados, quedaron nada más que 48 que pudieron ser sometidos a operaciones para exéresis, como parte de un intento curativo.

No ha ocurrido mortalidad operatoria en esta serie, pero sí en cambio varias complicaciones por fortuna superadas. Hay un grupo de 6 pacientes cuyo control postoperatorio supera los 5 años, y uno de estos últimos cursa en la actualidad el 15º.

En consecuencia, concluímos que la exéresis de los tumores primarios de la pared torácica, aunque fueran malignos, es también un tratamiento que puede ser curativo. Las operaciones son a veces de gran magnitud, pero a pesar de ello y de las complicaciones que pueden sobrevenir, la mortalidad es baja y la morbilidad suele superarse. Cuando las prótesis se rechazan después de un tiempo de implantadas, pueden ser retiradas sin inconvenientes, porque el organismo desarrolló para ese entonces, una fibrosis que confiere la rigidez requerida. La integración del equipo quirúrgico con cirujanos de las especialidades que correspondan a las maniobras de exéresis y reparación plástica, es una de las claves para el éxito terapéutico.

 

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

  1. Arnold P.G., Pairolero P.C. Chest-wall reconstruction: an account of 500 consecutive patients. Plastic and Reconstructive Surgery 1996, 98:804-810.
  2. HyansP.; Moore J.H.; Sinha L. Reconstruction of the chest wall with e-ptfe following major resection. Ann Plast. Surg. 1992; 29:321-327.
  3. incarbone M.; Nava M.; Lequaglie C.; Ravasi U.; Pastorino U. Sternal resection for primary or secondary tumors. J. Thorac Cardiovasc Surg 1997, 114:93-9.
  4. Spector C. H., Tumores de la pared torácica. CD-Rom Multimedia. McGraw-Hill Interamericana. Buenos Aires 1998

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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