PRESENTACION CLÍNICA

Aproximadamente un tercio de los pacientes (30 al 40%) se presentan asintomáticos en el momento del diagnóstico, en ellos el tumor es descubierto por un estudio radiológico de control (24-29-85); en nuestra serie correspondió al 31%. La ausencia de síntomas tiene un 80-90 % de correlación con lesión benigna, sobre todo si corresponde a tumores del compartimiento anterior (24-90-103-117).

En los 46 tumores benignos hubo 29 pacientes asintomáticos y 17 con síntomas, diferencias que fueron estadísticamente significativas ( (x) Prueba de "Z" para proporciones. Programa Microst Inc, USA, 1990).

Los síntomas inespecíficos son comunes a varios tumores y dependen de la naturaleza (benigno o maligno), la ubicación y el tamaño del mismo. El más común es el dolor torácico o cervicotorácico (20-30 %), usualmente provocado por extensión tumoral a pared torácica, pleura, diafragma, etc., e importante indicativo de lesión maligna (24-29-56-85-90). Los otros como, fiebre (10%), anorexia, perdida de peso, etc. son menos frecuentes.

Los síntomas y signos secundarios a compresión o invasión de los órganos y estructuras anatómicas adyacentes también pueden ser comunes a varios tumores. Se incluyen la tos (15%), disnea (10-15%), disfagia (4-5%), disfonía (parálisis recurrencial), derrame pleural y pericárdico, parálisis frénica, C. Bernard-Horner, etc..

En los quistes y tumores benignos estos síntomas son menos frecuentes porque la compresión permite el desplazamiento de los elementos mediastinales; por el contrario son más comunes en los malignos porque se añade la fijación e invasión del tumor a las estructuras (117).

El síndrome de vena cava superior ( 6-7%) se halla en más del 95% de los casos asociado a tumores malignos, aunque existen excepciones como un caso de nuestra serie que correspondió a un gran bocio endotorácico anterior. Los tumores neurogénicos del mediastino posterior pueden provocar síntomas neurológicos periféricos si progresan en el canal medular.

Los síntomas relacionados con la función endocrina son poco frecuentes, como ser, ginecomastia en el hombre producida por un tumor germinal productor de gonadotrofina , o hiperparatiroidismo que corresponde a un adenoma paratiroideo ubicado en el mediastino, como hallamos en dos de nuestros pacientes.

Otras presentaciones clínicas corresponden a enfermedades sistémicas, donde sobresale la Miastenia Gravis. Aproximadamente el 30% de los tumores de timo, especialmente el timoma, se asocian a un cuadro de Miastenia Gravis, esta relación es importante y exige una doble pesquisa. Así como en los pacientes con Miastenia debe investigarse la presencia de un timoma, en los portadores de un timoma debe siempre descartarse la existencia de una Miastenia subclínica. (dosaje de anticuerpo antireceptor acetilcolina)

En nuestra serie la frecuencia de los síntomas puede observarse en el cuadro Nº 4 y es coincidente con los porcentajes descriptos.

Cuadro 4

Si bien la presencia de síntomas no es sinónimo de tumor maligno, está comprobado que las lesiones malignas son más frecuentemente sintomáticas.

En todas las estadísticas se muestra que el 60-80% de los tumores malignos tuvieron síntomas, mientras que solo el 20-40% de los tumores benignos los presentaron en el momento del diagnóstico (21-24-42). En la nuestra los índices fueron del 75% (51/6) y 25% (17/68) respectivamente.

Sobre 979 casos de la Encuesta surge que 382 (39.0%) fueron asintomáticos, y 597 (61.0%) tuvieron síntomas. Estos porcentajes, y los de nuestra experiencia, no presentan discrepancia con los referidos por otras series.

Muchas tumoraciones mediastinales, sobre todo del mediastino anterior, pueden presentar imágenes similares en la Rx, TAC y RNM. El conocimiento de ciertos datos pueden orientar hacia un diagnóstico probable.

Generalmente es válido que la consideración del sexo, edad del paciente, ubicación anatómica del tumor, y presencia de síntomas, constituyen importantes parámetros para establecer un diagnóstico de predictibilidad, para algunos autores mayor del 85%, hecho importante que puede orientar la conducta a seguir en las etapas posteriores (21-29-56-117).

Varias situaciones pueden presentarse. Para tumores del compartimiento anterior, en un hombre joven, la mayor posibilidad es de linfoma, timoma o tumor germinal. Los marcados biológicos en estos casos son de muchautilidad y precisión diagnóstica, que debe ser complementada con la punción percutánea con aguja fina

Un paciente mayor de 40 años con un tumor clínicamente benigno, y sospecha de timoma debería someterse a resección primaria sin biopsia previa. De ser quístico del ángulo cardiofrénico puede intentarse tratamiento con videotoracoscopía.

Si la lesión tiene aspecto maligno, o invasor y la biopsia percutánea es negativa (aproximadamente en el 10% de los casos), para el diagnóstico se puede recurrir a la mediastinotomía, mediastinoscopía, o videotoracoscopía, según ubicación de la masa y preferencia del cirujano.

En el compartimiento medio las lesiones quísticas, casi exclusivamente broncogénicos, deben ser resecadas sin biopsia previa, las masas paratraqueales policíclicas, linfomas, son exploradas por mediastinoscopía.

Los tumores posteriores sólidos, en su mayor parte neurogénicos, pueden ser biopsiados por punción percutánea. En caso de sospecharse un feocromocitoma debe prevenirse una crisis hipertensiva.