DIAGNOSTICO

Dado la variedad de procedimientos diagnósticos actualmente disponibles, no invasivos e invasivos, el estudio de cada paciente portador de un tumor de mediastino debería seguir una secuencia lógica, partiendo del método más simple no invasivo hasta el la técnica más complicada. En cada paso se deberá evaluar el riesgo, costo y las complicaciones que se hallan asociados a los métodos.

Los modernos procedimientos por imágenes posibilitan una mejor evaluación diagnóstica de las tumoraciones mediastinales, permiten determinar con mucha exactitud la ubicación, y en un porcentaje elevado de casos, realizan un razonable diagnóstico presuntivo.

Aun hoy la radiografía simple (Rx.) de tórax de frente y de perfil constituye, en más del 95% de los casos, el procedimiento más eficaz para la DETECCION e identificación de los tumores del mediastino (29-38-42-56-75-95-103). Más de un tercio de ellos son asintomáticos y descubiertos en estudios radiológicos habituales, que en nuestra experiencia fué del 31% de los casos.

Una vez que una tumoración mediastinal ha sido detectada corresponde primariamente descartar si la misma es una variante de una estructura mediastinal normal (depósito abundante de grasa, tortuosidad vascular,etc.), una lesión cardíaca o de los grandes vasos (dilatación vascular, aneurisma, etc.), o una falsa imágen ("pitffall" de los autores americanos).

Las tumoraciones voluminosas suelen mostrar una importante deformación del contorno mediastinal y/o el desplazamiento de estructuras vecinas. Algunos sectores de la Rx. de frente son particularmente utiles para evaluar la deformación de dicho contorno: el paratraqueal derecho, el botón aórtico, la ventana aortopulmonar y el paravertebral derecho e inferior. La Rx. de perfil es mandatoria para una correcta evaluación; fundamentalmente permite la localización en uno de los tres compartimientos mediastinales. En ocasiones el tumor sólo es visible en esta incidencia (82-96).

Por el contrario en numerosas masas de tamaño mediano, y sobre todo pequeñas, dicha alteración es menos marcada. Son de más dificil detección los tumores pequeños paratraqueales izquierdos, subcarinales y retrocardíacos. Un tumor que no deforme los contornos del mediastino, ni desplace la traquea, o que no contenga cantidades significativas de calcio, aire o grasa no será visible en las Rx. simples.

La Rx brinda habitualmente una aceptable información topográfica del tumor (compartimiento), así como del tamaño, extensión y desplazamiento de traquea o esófago, la presencia de aire o calcificación tumoral, etc.. Es un estudio no invasivo, de bajo costo y riesgo.

Desde su aparición en la década del 70 la tomografía axial computada (TAC) revolucionó el estudio por imágenes del mediastino; en pocos años se constituyó en el procedimiento no invasivo de elección para su evaluación (25-29-56-90-103). La gran definición de sus imágenes ofrece datos precisos sobre la UBICACION del tumor, además de su tamaño, contorno, densidad y contenido (8).

Los cortes horizontales evitan la superposición de las estructuras mediastinales, logrando así detectar tumores pequeños no evidentes en la Rx., como algunos timomas (127). Establece con precisión los márgenes entre el tumor y las estructuras anatómicas vecinas, pudiendo indicar la naturaleza invasora del mismo (8-38-75-96). Constituye un excelente método para evaluar la extensión tumoral regional, fundamentalmente metástasis pleurales y pulmonares (117).

El hecho de representar las imágenes sólo en cortes en el plano transverso puede resultar una limitación, especialmente para evaluar las interfases en tre el tumor y otras estructuras que se encuentran paralelas al plano de corte. La incorporación de nueva tecnología, como por ejemplo la TAC espiralada con reconstrucción multiplanares y tridimensionales, probablemente agregue información significativa en la evaluación de las masas mediastinales.

Con la TAC es posible obtener la densidad del tumor ( densitometría), y con ella determinar, en algunos casos, la naturaleza del tejido tumoral. La densidad se mide en Unidades Hounsfield (UH), que tiene un rango entre -1000 UH (aire) y 1000 UH (hueso). El agua tiene una densidad de 0 UH, la grasa de - 70 UH, los tejidos blandos de 30 UH y los tejidos calcificados de 165 UH o más (82).

Con la inyección endovenosa de contrastes iodados se logran teñir los vasos mediastinales, posibilitando además la ubicación de tejido tiroideo (bocio) y de adenomas paratiroideos, por captación del contraste. Un aporte muy importante de esta maniobra es la capacidad para diferenciar masas sólidas de lesiones vasculares como los aneurismas (42-95). De esta forma reemplazó paulatinamente a otros estudios que eran utilizados en el pasado como complemento de la Rx., y a los que actualmente se recurre esporádicamente, como ser: venograma de la cava superior, angiografía, e incluso el tránsito baritado de esófago (21-24-75-96). Además la TAC es un excelente auxiliar para guiar la punción percutánea diagnóstica, así como para evaluar la respuesta a los tratamientos radiantes y quimioterápicos.

La resonancia nuclear magnética (RNM) tambien emite imágenes de excelente definición. Posee mayor discriminación tisular que la TAC; diferencia con claridad las colecciones líquidas de las sólidas, las cavidades cardíacas y los vasos sanguíneos. Puede mostrar cortes del mediastino en todos los planos del espacio. Los equipos modernos, de alta potencia, permiten efectuar estudios vasculares (angiorresonancia) sin necesidad de colocar cateteres ni sustancias de contraste, y mostrarlos en una visión tridimensional. Esta técnica es particularmente util cuando el paciente es alérgico a las sustancias iodadas que se utilizan como medio de contraste en la TAC (82).

En algunos casos también se utilizan sustancias de contraste por via endovenosa. Se trata del gadolinio que tiene un efecto paramagnético.

La RNM es el mejor método por imágenes para el estudio de los espacios paravertebrales y el canal medular, habiendo reemplazado a la mielografía (56). Es util cuando se requiere evaluar si un tumor del mediastino posterior ha invadido el canal medular. Los tumores neurogénicos con sintomatología neurológica medular ("en reloj de arena") son un típico ejemplo de ello (42-75-101-103).

Asimismo la RNM puede dar información respecto de las características del tejido tumoral. De acuerdo al tipo de sus imágenes, T1 y T2, y la intensidad de señal de las mismas, baja o alta, logra identificar la grasa o hemorragia (T1-alta señal) y el líquido (T1-baja señal). La mayoría de los tejidos tumorales muestran una T2 con alta señal, las lesiones quísticas y el hemangioma una imágen muy brillante en T2. Los cortes sagitales y coronales de la RNM pueden agregar información sobre la localización del tumor y su extensión (82).

Son desventajas de la RNM su mayor costo y la sensación de claustrofobia que algunos pacientes sienten dentro del equipo. La RNM está contraindicada en pacientes con marcapasos e/o implantes cerebrales ferromagnéticos (75-103).

En cierto número de casos otros estudios por imágenes pueden ser de utilidad. El tránsito baritado de esófago mantiene su vigencia como información valiosa en tumoraciones del mediastino posterior asociadas a disfagia, fundamentalmente para descartar lesiones propias del esófago, como ser carcinoma, acalasia hernia hiatal, diverticulo, etc. (56). La angiografía digital es util en casos muy especiales como el adenoma paratiroideo. El centellograma de tiroides logra identificar tejido tiroideo funcionante ubicado en el mediastino. Corresponde realizarlo antes de la TAC para evitar el bloqueo de la glandula por las sustancias iodadas de contraste. La ecografía tiene poca aplicación en los tumores de mediastino, salvo para ratiticar el diagnóstico de una lesión quística anterior con ventana sónica intercostal o supraesternal (103).

Nuestra experiencia concuerda con lo expresado. La Rx. constituyó el procedimiento más util en la detección de los tumores. Hasta el año 1979 (caso Nº 11) se complementó con tomografía lineal, estudios contrastados, etc. Posteriormente todos los pacientes fueron estudiados con TAC; así se logró localizar el tumor, con el aporte de la densitometría y del grado de invasión tumoral. Todas las punciones percutáneas de nuestro grupo se realizan bajo control tomográfico.

La RNM fué efectuada en sólo cuatro casos, para determinar el compromiso de grandes vasos arteriales en 2 y del canal medular en otros 2. La angiografía digital detectó un adenoma paratiroideo en el mediastino anterior y la cavografía contribuyó al estudio de un bocio endotorácico que presentaba un sindrome de vena cava superior. El relleno esofágico mostró imágenes de desplazamiento del esófago en un adenoma paratiroideo del mediastino medio, y en dos tumoraciones posteriores (un quiste enterógeno y un gran tumor mesenquimático). Los tres casos de bocio endotorácico fueron documentados por centellograma tiroideo.

Resumiendo: en la mayoría de los casos con la Rx. simple y la TAC no es necesario agregar otros estudios por imágenes, salvo cuando se sospeche una masa tiroidea (centellograma), compromiso esofágico ( tránsito) o vascular o vertebral (RNM).

Marcadores biológicos

La utilizacion de anticuerpos monoclonales han permitido el desarrollo de técnicas para determinar sustancias producidas por distintos tumores, utiles tanto para el diagnóstico de los mismos, como para monitorizar la respuesta al tratamiento, y determinar una eventual recidiva (24-57).

Diferentes proteinas solubles, producidas por las células neoplásicas, se desprenden del tumor y pasan a la sangre pudiendo ser detectadas. Se pueden dividir en:

1. Genéticos: oncogenes y sus productos
2. Metabólicos: enzimas, isoenzimas, hormonas, subunidades hormonales, antígenos oncofetales, productos liberados en la duplicación tumoral.
3. De superficie: glicoproteinas

Actualmente sólo pueden ser detectados en un estado avanzado del tumor, teniendo el paciente síntomas provocados por el tumor, y no constituye un método de diagnóstico temprano.

La determinación de alfa-fetoproteina (AFP), beta-gonadotrofina coriónica humana (BGCH) y lactato dehydrogenasa (LDH) son utiles en el diagnóstico de los tumores germinales, particularmente en hombres jóvenes (56-117).

En estudios citológicos, y por inclusión, la incorporación de anticuerpos monoclonales a técnicas inmunohistoquímicas ha contribuido a incrementar la precisión diagnóstica, hecho relevante en el estudio de los subgrupos de los linfomas (24).