DIAGNOSTICO: TÉCNICAS INVASIVAS

En ocasiones resulta difícil decidir ante una masa mediastinal, sobre todo del compartimiento anterior, si debe efectuarse una biopsia diagnóstica o corresponde su resección primaria para diagnóstico y tratamiento. Existiendo un grupo tan heterogéneo de tumores mediastinales resulta lógico que la terapéutica moderna, exija contar con un preciso diagnóstico histopatológico antes de establecer una conducta primaria, quirúrgica o médica, sobre todo si ésta corresponde a quimioterapia.

Ante tumoraciones sólidas y quísticas, bien delimitadas, sin signos de invasión, con alta posibilidad de benignidad, sobre todo si son asintomáticas en pacientes de bajo riesgo, existe una clara indicación de resección quirúrgica primaria con criterio diagnóstico y curativo (98-143). Creemos que no debe efectuarse la biopsia de un probable tumor de timo que se presenta como no invasor (Estadío I), a fin de evitar la ruptura de su cápsula , y transformar una lesión intracápsular en extracápsular.

Consideramos que deben biopsiarse todas las tumoraciones sólidas sin diagnóstico cierto que presentan síntomas y/o signos de invasión locoregional, y se muestren irresecables. Si existe derrame pleural, parálisis frénica o recurrencial, síndrome de vena cava, etc., o elevación de marcadores biológicos, la biopsia se impone.

Cuando el tumor se muestra accesible y el cuadro clínico del paciente no lo contraindique corresponde iniciar el estudio con la punción percutánea. Si bien algunas biópsias pueden realizarse guiadas por radioscopía, la TAC es el método de elección. Posibilita seleccionar la más adecuada y segura vía de acceso, así como permite discernir áreas necróticas, o de contenido líquido, en los tumores mixtos (sólido-quístico).

Punción percutánea

En el año 1967 Nordenstrom (1-89) describe la técnica de la punción percutánea de lesiones mediastinales , utilizando agujas especiales guiadas por radiología o radioscopia. A partir de entonces el procedimiento se fue perfeccionando, Jereb en 1977 publica su experiencia utilizando agujas de 1mm. de diámetro externo con un 72% de positividad citológica utilizando técnica de Papanicolau (46). Con la incorporación de la TAC, las agujas finas (20-22 Gauge) y las técnicas de inmunohistoquímicas, el procedimiento logra una rápida aceptación universal. Constituye actualmente el procedimiento invasivo más importante para el diagnóstico histopatológico preoperatorio de los tumores de mediastino (1-29-56-94).

Velán y Dalurzo, trabajando en equipo en el Hospital Italiano de Buenos Aires, realizaron en el período 1985-95 un total de 119 punciones percutáneas en lesiones tumorales del mediastino.

Las punciones del mediastino anterior se realizaron preferentemente por vía paraesternal, en pocos casos transpulmonar o transesternal. Esta última consistió en atravezar el esternón con una aguja "osticut" calibre 18 ó 16, de 10 cm de longitud, y por dentro de la misma, con técnica coaxil, se introdujo una aguja de corte calibre 20 ó 18 con la que se obtuvieron multiples biópsias. En las otras vias se utilizó, de ser posible, agujas Franseen calibre 18 ó calibre 20 cuando el acceso implicaba riesgo aumentado de complicaciones.

En las punciones mediastinales posteriores se utilizaron las mismas agujas por vía paravertebral, si fué posible eludir la punción del pulmón. Cuando existió importante compromiso pulmonar por enfisema se empleó la vía transvertebral, según tecnica desarrollada por Velán, que permite un seguro acceso al mediastino evitando atravesar el parénquima pulmonar.

La elección del tipo de aguja depende de la experiencia del operador. En la casuística de nuestro grupo se prefirió la aguja Franseen 18 ó 20, que por tener punta tridente permite obtener, en la mayoría de los casos, muestras para el estudio histopatológico

El estudio citológico, que dependió de la calidad y cantidad de material obtenido, comprendió una técnica rápida de coloración (Diff Quick), y el posterior estudio del resto de los extendidos con técnica de Papanicolau. El estudio histológico del material incluido en parafina comprendió la realización de cortes seriados y coloraciones habituales. Tanto sobre los extendidos citológicos como sobre los cortes histológicos, cuando fué necesario, se utilizaron técnicas especiales histoquímicas e inmunohistoquímicas. Actualmente se agregó el empleo de citometría de flujo para el diagnóstico y tipificación de los linfomas.

De las 119 punciones, en 10 no hubo diagnóstico satisfactorio (9,2%), 9 por obtención de material insuficiente y el caso restante correspondió a un falso negativo. Este último se trató de un linfoma T posteriormente diagnosticado por biópsia quirúrgica obtenida por mediastinotomía anterior. En el matrial de la punción se obtuvo un sector constituido predominantemente por una reacción granulomatosa nrecrotizante que enmascaraba la lesión tumoral.

Setenta y cinco casos no correspondieron a tumores primarios, que son los que nos ocupan en el presente Relato: 49 carcinomas , 5 tumores malignos no tipificados, 4 tumores inflamatorios, y 4 controles de tratamientos oncológicos.

En los 44 casos restantes, todos tumores de mediastino, el diagnóstico más frecuente fue linfoma en 21 oportunidades (47.7%, cuadro 5). Las técnicas de inmunohistoquímica se utilizaron fundamentalmente para el diagnóstico de linfoma y tipificación de subgrupos, para diferenciar carcinoma de linfoma, y para tipificar tumores fusocelulares (timoma, schwannoma, etc.). Durante la realización de los procedimientos no se presentaron complicaciones serias.

La excelente visualización del mediastino que ofrece la TAC constituye un aporte irremplazable como guía de la aguja durante la punción. Con sus cortes horizontales se elude la superposición de los órganos, permitiendo una buena elección del sitio de la punción, así como de la orientación de la aguja y la profundidad necesaria (1). De esta forma la punción percutánea es un procedimiento simple, seguro, y de relativo bajo costo.

En general es muy confiable para diferenciar tumores benignos de malignos, y para el diagnóstico de carcinomas y metástasis (5-41-94). No obstante no siempre se obtiene un diagnóstico citológico preciso. Las causas más comunes de fracaso son obtención de una muestra inadecuada de la lesión (zona incorrecta), lesiones con extensa necrosis o lesiones con amplia hialinosis como la que acompaña a algunos timomas y linfoma (94).

cuadro 5

La punción percutánea es menos apropiada en el diagnóstico de los linfomas, ya que en ellos frecuentemente se requieren muestras de tejido para diferenciar con precisión los distintos subgrupos (1-41-75-90). En algunos centros dado el bajo índice de sensibilidad que tienen ante los linfomas utilizan la biopsia quirúrgica directa del tumor (102).

Para mejorar los resultados en la punciones de lesiones mediastinales siempre debe intentarse la obtención de varias muestras, pues el polimorfismo de algunas lesiones, y la marcada hialinosis ya mencionada puede dificultar el diagnóstico. Se debe evitar la biópsia de áreas necróticas, evaluando citologicamente el material durante la punción y determinando la calidad del mismo; en muchas ocasiones se logra una aproximación diagnóstica. Procediendo de esta manera se puede seleccionar la forma del estudio del material, prepararlo adecuadamente, realizando mayor o menor número de extendidos citológicos, y fijación apropiada para inmunohistoquímica o citometría de flujo.

Siempre se deben correlacionar los hallazgos citológicos con los datos clínicos y las características de las imágenes de la lesión. Siguiendo estas pautas los índices de sensibilidad y especificidad se hallan entre el 80 y el 90%, según la experiencia de cada equipo, alcanzado para el diagnóstico de malignidad el 95%, resultado similar a la experiencia de nuestro grupo (5-57-94).

Las contraindicaciones de la punción percutánea son alteraciones de la coagulación, enfermedad enfisematosa grave, neumonectomía previa, y sospecha de tumoración vascular o hidatídica. En nuestro país este último aspecto debe ser muy tenido en cuenta. Las complicaciones del procedimiento en manos entrenadas no supera el 2%, siendo las más frecuentes el neumotórax y la hemorragia (hemotórax o hematoma intrapulmonar) (5-42).

Todos los autores coinciden al afirmar que en los resultados influye la experiencia y agresividad del médico intervencionista, como el entrenamiento del histopatólogo. En todos los grupos los resultados mejoran al avanzar la experiencia, y con la incorporación de la técnicas especiales de tipificación de las lesiones (inmunohistoquímica, citometría de flujo, etc.) (24-57-94).

En la Encuesta 10 centros manifestaron tener experiencia con la punción percutánea, en 7 exclusivamente ante tumores de aspecto maligno/invasor, y en tres también ante tumoraciones quísticas o benignas. Nueve emitieron opinión sobre los resultados: en 5 (incluyendo la nuestra) fué muy bueno (más del 75% favorable), en 2 fué bueno (50% favorable), y en 2 regular (menos del 50% favorable). Existió coincidencia sobre la dificultad diagnóstica que presentaron el linfoma y el timoma. Creemos que estos resultados avalan ampliamente el rol de la punción percutánea en el diagnóstico de los tumores del mediastino.

Cuando con la biopsia percutánea no se obtiene un diagnóstico histológico preciso deben ser utilizados otros procedimientos más invasivos (90-102). En estos casos recurrimos a procedimientos quirúrgicos menores, como mediastinoscopía o mediastinotomía anterior (Chamberlain), que en la mayoría de los oportunidades logran el diagnóstico. Se evita así la realización de toracotomías exploradoras que conllevan mayor morbimortalidad.

En los últimos años se propuso la videotoracoscopía como método de exploración mediastinal diagnóstica, en reemplazo de los métodos mencionados (42-50). Creemos que es un procedimiento muy útil y seguramente substituirá a la mediastinotomía anterior, fundamentalmente para las lesiones izquierdas.

La mediastinoscopía es un método simple y seguro que cuenta con un alto índice de positividad diagnóstica y baja morbimortalidad, por lo que luego de la publicación de Carlens en 1959 ha logrado una rápida aceptación y divulgación en los centros mundiales de cirugía torácica (11-38-54-75).

Con la mediastinoscopía se puede explorar el sector superior del mediastino medio hasta la bifurcación traqueal (147). Este sector pretraqueal y retrovascular está limitado por delante y su lateral izquierdo por los grandes vasos, y por detrás por la traquea. A pesar que la exploración se realiza en una zona que concentra estructuras anatómicas delicadas tiene un bajo índice de complicaciones (11-54).

El procedimiento tiene zonas ¨ciegas¨ a la exploración, son fundamentalmente la paraaórtica izquierda y la ventana aortopulmonar (147). Las mismas pueden ser exploradas por la denominada mediastinoscopía extendida descripta por Ginsberg (32), la mediastinotomía anterior o la videotoracoscopía (75).

Kirschner (54) utilizando las imágenes transversas de la TAC propone una subdivisión de la región pretraqueal. Utiliza un plano divisorio sobre el eje axial del cayado aórtico separando dos espacios:

1. Retrovascular y pretraqueal, orientado hacia la derecha y atrás , de fácil acceso por mediastinoscopía.
2. Prevascular y retroesternal, orientado hacia la izquierda y adelante, ¨corespondiendo a la zona ¨ciega¨ de la mediastinoscopía, con acceso por los otros métodos.

A fin de evitar exploraciones inútiles, es muy importante que primero se determine en cual de estas dos zonas está localizada la tumoración antes de decidir el tipo de abordaje,

El uso de la mediastinoscopía diagnóstica en los tumores de mediastino queda reservada para aquellas tumoraciones que se presentan clínica o tomográficamente malignas y cuyo objetivo es la confirmación histopatológica, básicamente el linfoma. La existencia de un sindrome de vena cava superior no constituye una contraindicación del procedimiento, como lo hemos demostrado en concordancia con otros autores (45-54). No existe justificativo para efectuar una mediastinoscopía diagnóstica ante lesiones quísticas o sólidas de aspecto benigno, que se evidencien como resecables.

Utilizamos la técnica original de Carlens con leves variantes (11). Sobre un total de 457 mediastinoscopías, en 26 la hemos realizado para el diagnóstico de tumores primarios de mediastino (cuadro 6). En 22 casos tuvimos positividad diagnóstica (84.6%), los cuatro casos negativos, ambos linfomas, se diagnosticaron por medio de mediastinostomía anterior izquierda complementaria en el mismo acto operatorio. De la misma serie en 33 pacientes con síndrome de vena cava superior se realizó una mediastinoscopía diagnóstica, sin haber sufrido complicaciones, 5 de ellas por tumores primarios de mediastino ( cuadro 7), (13).

Caso Nº83: mujer de 45 años, consulta por presentar un síndrome de vena cava completo superior de 45 días de evolución. Por Rx. y TAC se constata un tumor del mediastino anterior, de 11 cm de diámetro, con compromiso vascular invadiendo el espacio pretraqueal. El 26/1/91 se efectúa una mediastinoscopía sin complicaciones, logrando obtener una muestra biópsica representativa. Diagnóstico: timoma invasor. Realiza tres series de quimioterapia con cisplatino y adriblastina; excelente respuesta con reducción del 90% de la masa tumoral. Se opera el 13/4/92, abordaje por esternotomía vertical, se efectúa resección extendida del tumor y tronco venoso innominado quedando pequeños restos tumorales sobre vena cava superior. Diagnóstico: tumor carcinoide de timo (neuroendocrino). Realizó irradiación mediastinal (5900 Gg) y completó quimioterapia. Retorna a vida activa normal. A los 18 meses presenta metástasis cerebral y fallece a los 27 meses.

cuadro 7

Utilizamos una incisión parasternal horizontal a nivel del 2do. ó 3er. espacio intercostal, según lo determine la evaluación por Rx. y TAC, de ser posible no resecamos el cartílago costal. Cuando existe dificultad en el acceso a la tumoración no dudamos en abrir la pleura y realizar la exploración desde la cavidad pleural. De esta forma el abordaje se transforma en una pequeña toracotomía anterior, que posibilita la exploración tanto del mediastino como del propio pulmón (11-75).

Realizamos 10 mediastinotomías anteriores ante tumores de mediastino, 7 izquierdas y 3 derechas, dos de ellas consecutivas a mediastinoscopías negativas, y en el mismo acto operatorio. En todas se obtuvo diagnóstico patológico (cuadro 8 ); los 3 tumores germinales correspondieron a 2 teratomas malignos y 1 tumor carcinoembrionario. En nuestra experiencia asociando la mediastioscopía con la mediastinotomía anterior obtuvimos el 100% de los diagnósticos requeridos.

cuadro 8

En la Encuesta todos los Servicios manifestaron que utilizan la mediastinomía anterior como procedimiento diagnóstico, en 8 la patología que se diagnosticó con más frecuencia fué el linfoma, y en tres el timoma.

La videotoracoscopía, y más ampliamente la cirugía torácica vídeo asistida, surge como un acceso viable para un número cada vez mayor de problemas intratorácicos (9-42-44-50-59-60-67-108). Los adelantos técnicos mejoraron la visión anatómica endoscópica facilitando la exploración de todo el contenido del hemitórax, incluso de las estructuras mediastinales. La incorporación de instrumental especialmente diseñado permite una cirugía directa sobre el pulmón y el mediastino, con realización de complejos procedimientos quirúrgicos. Inicialmente la experiencia se centró en el diagnóstico y tratamiento de distintas patologías pleuropulmonares, neumotórax, derrame pleural, nódulo pulmonar, pero rápidamente se extendió a las lesiones mediastinales.

Desde el punto de vista diagnóstico, manteniendo los mismos principios de los otros procedimientos descriptos, la videotoracoscopía se muestra de utilidad para la exploración y biopsia de la mayoría de las tumoraciones que lo requieran, fundamentalmente en aquellos casos de difícil acceso por punción percutánea y mediastinoscopía (9-42-50-60).

En los tumores ubicados en la zona retrovascular no se justifica el uso de la VTD en reemplazo de la mediastinoscopía, ya que ésta posibilita una exploración bilateral y más precisa, requiere sólo una pequeña incisión de piel, no necesita intubación traqueal con tubo de doble luz ni los controles hemodinámicos correspondientes; además la morbilidad de la mediastinoscopía es menor.

Creemos que correspondería utilizarla en reemplazo de la mediastinotomía anterior porque ofrece una mejor exploración del sector izquierdo del mediastino, con igual o menor morbilidad. De requerirse la toracotomía como procedimiento diagnóstico final, la VTD se ofrece como una segura vía de abordaje alternativa, con baja magnitud quirúrgica.

Seis de los centros consultados por la Encuesta expresan tener buenos resultados con el empleo de la VTD. En nuestra experiencia, si bien hemos utilizado con resultados satisfactorios la videotoracoscopía para evaluar masas ganglionares mediastinales en cáncer de pulmón, todavía no hemos adquirido suficiente experiencia en la exploración diagnóstica de tumores mediastinales .

Con el uso combinado de los procedimientos mencionados, asociados a las técnicas de inmunohistoquímica, microscopía electrónica y marcadores biológicos, casi todas las tumoraciones pueden ser diagnosticadas sin recurrir a la toracotomía exploradora (29-75).

De requerirse documentación histopatológica de un tumor con diagnóstico incierto y aspecto maligno o invasor, sobre todo ubicado en mediastino anterior, el estudio debe seguir este orden:

1. punción percutánea, utilizando inmunohistoquímica cuando corresponda.
2. mediastinoscopía y/o mediastinotomía anterior, según la ubicación del tumor.
3. disponiendo del equipo de videotoracoscopía, se la utilizará cuando la tumoración sea inaccesible a la punción percutánea y mediastinoscopía.
4. de ser todos negativos, actualmente una situación excepcional, recién se recurrirá a la toracotomía diagnóstica.