TUMORES GERMINALES

Los tumores germinales extragonadales de mediastino han sido reconocidos en los últimos 20 años como un grupo individual de tumores, constituyendo la ubicación más frecuente de tumores extragonadales (42-137). Las variedades malignas antiguamente eran consideradas metástasis de tumores gonadales (36-73-87).

Se postula que estos tumores se originan en células pluripotenciales, surgidas de restos germinales primitivos, que no han completado su migración embrionaria desde el canal urogenital hacia las gonadas (29-49-137).

Constituyen del 10 al 15% de todos los tumores mediastinales y asientan casi preferentemente en el mediastino anterior (29-85-88). Aproximadamente el 60-80% de ellos son benignos (teratomas maduros) afectando por igual a ambos sexos, por el contrario los malignos se hallan casi exclusivamente en hombres(117). Los tumores germinales se presentan en una población más jóven respecto de los otros tumores del mediastino; en nuestra serie (27.7 años promedio) la diferencia fué estadisticamente muy significativa, p 0.011 (prueba de ¨t¨ test). Siempre que se sospeche la presencia de un tumor germinal de mediastino corresponde descartar la existencia de un tumor gonadal primitivo o extragonadal retroperitoneal.

Estos tumores se clasifican en benignos (teratoma maduro) y malignos (cuadro 23). Los autores americanos agrupan al teratocarcinoma, carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino y coriocarcinoma como tumores malignos no seminoma. Este agrupamiento se basa en las grandes diferencias que existe en el manejo terapéutico, y pronóstico entre los seminomas y no seminomas (85-117-137).

cuadro 23

El teratoma maduro es en el 60% de los casos asintomático y detectado por Rx. de rutina; en ocaciones puede estar comunicado con el árbol bronquial, y presentar hemoptisis o tricoptisis, que consiste en la eliminación de pelos en la espectoración (29-65-85-87-117). Es más frecuente en la 3ra. década de la vida, su crecimiento es habitualmente lento, y los valores de los marcadores biológicos, AFP, BGCH y LDH son normales (36-73-88).

En la Rx. se muestra como una tumoración bien delimitada, de contornos netos, exibiendo calcificacion ósea o dental en el 25% de los casos (65-75-82-87-137-147). En la TAC se pueden observar imágenes quísticas o de diferentes densidades., que corresponden a zonas de grasa, líquido, músculo y otros tejidos componentes del tumor (8-29-36-42-96-117).

Macrocópicamente estan bien encapsulados, mostrando una o varias cavidades quísticas. Microscópicamente se pueden hallar tejidos maduros de las tres capas de celulas germinales. De ellas predominan los derivados del tejido ectodérmico

(más del 90%), piel, tejido sebáseo, etc., de alli que también se los denomine tumores o quistes dermoides. El tejido más frecuente del mesodermo es el músculo liso, y del endodermo el epitelio respiratorio (29-65-85-87).

El diagnóstico final se establece con la resección quirúrgica, variando el abordaje según el tamaño, ubicación y la experiencia del cirujano con cada vía. Los tumores pequeños y medianos unilaterales pueden resecarse por toracotomía posterolateral, axilar vertical o anterior, incluso por cirugía video asistida. Los tumores mediales, con desarrollo bilateral, deben ser abordados esternotomía vertical u horizontal.

La resección, generalemente simple, es curativa en el 100% de los casos (29-36-42-85-87-137). En algunas oportunidades la pared del teratoma puede estar firmemente adherida a estructuras vecinas, pericardio, pulmón, grandes vasos, diafragma, traquea, etc.. En estos casos la resección debe ser lo más completa posible, pudiéndose dejar algún resto que normalmente no es causa de recidiva (65-73-117).

En la serie tuvimos 5 casos que respondieron a las descripciones realizadas (cuadro 25, casos 16-43-46-55 y 96). En todos se efectuó resección completa utilizando distintas vias de abordaje: 2 toracotomias (axilar y anterior), 2 esternotomías (mediana y horizontal) y 1 por VT.

Los tumores germinales malignos son menos frecuentes, se presentan casi exclusivamente en varones jóvenes y su crecimiento es más rápido (36-42-47-73-85-137). Pueden adquirir gran tamaño, provocando síntomas por compresión e invasión, del arbol bronquial, pulmón, pleura, pericardio, vena cava superior y pared torácica anterior (42-73-87-88). La presencia de ginecomastia se debe a niveles elevados en sangre de gonatrofinas (29). Pueden existir metástasis sincrónicas en pulmón, higado, ganglios y cerebro.

La Rx. muestra generalmente imágenes de un tumor anterior de gran tamaño, con frecuencia expandido al compartimiento medio (62-87). Por TAC el tumor presenta límites imprecisos y sin plano graso peritumoral, hecho que sugiere la presencia de un tumor maligno con invasión local (62-82). Pueden tener imágenes quísticas pero no calcificaciones (8).

La sola sospecha de un tumor germinal maligno obliga a solicitar el dosaje de los marcadores biológicos, la elevación de los mismos constituye un elemento fundamental tanto para el diagnóstico, como para la evaluación de la respuesta terapéutica (42-47-56-73-75-88-117-137). Si bien más del 90% de los tumores no seminoma presentan elevada la AFP o la BGCH, la alteración de no es igual para cada uno de los tumores (cuadro 24), (29-84-85). Valores superiores a 500 ng/ml de AFP o BGCH certifican el diagnóstico de tumor maligno gonadal y justifica el uso de quimioterapia sin tener confirmación histológica (57-88-117). La LDH está elevada en la mayoría de los seminomas (36-137).

cuadro 24

Cuando se requiera confirmación histológica la punción percutánea debe utilizarse como primer procedimiento, resultando más util en el diagnóstico del seminoma, como consecuencia de su característica histológica y la positividad en la determinación citohistoquímica de la fosfatasa alcalina (84-88).

En muchas ocasiones no se puede arribar al diagnóstico por medio de ella y debe recurrirse a la biópsia quirúrgica directa, como sucedió en 3 de nuestros pacientes, Casos Nº 41, 82 y 88 (cuadro 25). En estos casos el abordaje que ofrece mejores resultados es la mediastinotomía anterior (Chamberlain) (87). Una vez que se establece el diagnóstico es esencial descartar la presencia de un tumor testicular, al exámen físico debe agregarse la ecografía (47-73-85).

El seminoma es el tumor germinal maligno extragonadal más frecuente, puede crecer lentamente y adquirir gran tamaño antes de dar síntomas, como ser: dolor o malestar retroesternal, tos y disnea, sindrome vena cava superior, fiebre y pérdida de peso. Suele dar metástasis regionales, en pleura o pulmón, más que a distancia (29-36).

n: 10

El tratamiento del seminoma, que habitualmente comprende una combinación de irradiación, quimioterapia y cirugía, depende de la forma clínica de presentación.

Son altamente sensibles a la irradiación, por eso tradicionalmente los de pequeño tamaño y localizados, con marcadores normales, eran primariamente irradiados, con remisiones del 50-80% (29-36-42-49-73-75-84-87-137). Las dosis deben alcanzar 4500 a 5000 Gy debiéndose incluir las regiones supraclaviculares.

Actualmente existen claras evidencias que con el uso de esquemas poliquimioterápicos, en base a cisplatino, se obtienen excelentes resultados, aun en los casos de grandes tumores invasores, alcanzando remisiones del 80-90% (36-47-49-73-87-117-137).

En los casos de existencia de una tumoración residual se justifica la exploración quirúrgica, y la resección de la misma, con el objetivo de descartar persistencia de enfermedad posquimioterapia. De ser positiva se realizará irradiación de consolidación, de ser negativa solo observación (137).

Caso Nº 28: hombre de 37 años, consultó por presentar tos y disnea. Por Rx. Y TAC se halló un tumor de 11 cm de diámetro en mediastino anterior, policíclico e invasor. Por biópsia supraclavicular se diagnósticó un seminoma mediastinal. Realizó tratamiento con cisplatino, blocamicina y vinblastina, con buena respuesta pero con persistencia de tumoración residual. A los 4 meses se operó; abordaje por esternotomía mediana con resección de una tumoración de 7 cm. de diámetro, donde se halló escaso tumor (seminoma) residual. Efectuó irradiación posoperatoria de consolidación, a los 13 años de operado se halla libre de tumor.

Los tumores no seminomatosos por el contrario son de crecimiento muy rápido, presentan tempranamente síntomas de compresión e invasión local, alta tendencia a la diseminación regional y a distancia, en hígado, pulmón, cerebro, hueso y riñon, y elevada mortalidad (29-36-42-117-137).

Este grupo de tumores malignos son pocos sensibles a la irradiación,

pero son sensibles a la quimioterapia agresiva con esquemas en base a cisplatino. La cirugía tiene poco o nulo valor como terapéutica primaria (117-141). Existe una coincidencia general en que el tratamiento primario de estos tumores es la quimoterapia temprana, seguida de resección quirúrgica con criterio amplio y agresivo en los casos de buena respuesta a ella (36-87-137).

En los casos que tienen marcadores elevados pre-tratamiento, de obtenerse una buena remisión del tumor con normalización de los marcadores, y existiendo masa residual se justifica la operación de rescate (29-47-49-73-88-117-137-141). De comprobarse tumor viable corresponde efectuar tratamiento quimioterápico posoperatorio; en caso negativo se aconseja los controles periódicos, incluyendo la determinación de marcadores biológicos mensuales, AFP , BGCH y LDH (Caso Nº 82.).

Los pacientes que presentan tumor residual luego de la quimioterapia , sin normalización de los marcadores, no deben ser operados, ya que a ellos la cirugía no puede curarlos (49). En estos casos debe plantearse una segunda linea de quimioterapia (98-117-137).

La evolución fatal es habitual en un alto porcentaje de casos, presentando con frecuencia leucemia secundaria como consecuencia e una alteración genética concomitante (42-62-73-87-137-141).

Se comunicaron 87 tumores, 42 de estirpe benigna (48.3%) y 45 maligna (51.7%). Dentro de estos últimos tumores prevalecieron el seminoma con 17 casos y el teratoma inmaduro con 12 (cuadro 26). Estas cifras generales no son coincidentes con la mayoría de las series donde los tumores germinales benignos (teratomas o quiste dermoideo) se presentan en más de la mitad de los casos, como sucedió con nuestra experiencia.

cuadro 26

1. El tumor germinal benigno (teratoma) es habitualmente asintomático, sin predilección de sexo, que nuestra a la RX: y TAC una masa redondeada, sin aspecto invasor y puede tener calcificaciones en su interior. Los marcadores biológicos son normales. La resección lleva a la curación.
2. El diagnóstico de tumor germinal maligno debe considerarse cuando se presenta un tumor mediastinal anterior en hombres jóvenes, sobre todo si es una masa grande y de aspecto invasor. La concentración plasmática de los marcadores biológicos constituye un factor diagnóstico y pronóstico indiscutible. La confirmación histológica se puede obtener por biópsia percutánea utilizando técnicas de citotoquímica, sobre todo en los seminomas.
3. En el seminoma con la combinación de quimioterapia e irradiación se logran buenas resultados, con remisiones del 80-90%.
4. En los pacientes con tumores no seminoma la utilización del platino, y otros antes, mejoró en general el pronóstico, no obstante la evolución fatal es habitual en un alto porcentaje de casos.
5. La cirugía en los tumores germinales malignos queda reservada a una etapa de rescate, cuando exista una tumoración residual de la quimioterapia y/o irradiación.