LINFOMA EN MEDIASTINO

El linfoma es una enfermedad linfoproliferativa que asienta en los organos linfoides. Su etiología es desconocida, aunque algunos tipos de linfoma están relacionados con infecciones virales, enfermedades autoinmunes e de inmunosupresión.

Existen dos grandes variedades de linfoma, Hodgkin y no Hodgkin, que presentan importantes diferencias en los aspectos clínicos, diagnósticos, tratamiento, y sobre todo pronóstico. En la forma clínica de linfoma difuso se compromete al mediastino entre un 30 y 60% de los casos., según cada una de las dos variedades (145).

Con el término linfoma en mediastino se define al linfoma que sólo afecta clinica y radiológicamente el mediastino, sin presentar adenopatías periféricas ni tener manifestación de la enfermedad más allá del tórax (29-129).

Actualmente en los niños es el tumor más frecuente de mediastino. En el adulto constituyen aproximadamente el 20% de todos los tumores del mediastino, siendo su ubicación casi exclusiva en el mediastino anterior o medio. Ocupa el segundo lugar, luego de los tumores del timo, seguido por los tumores neurogénicos y germinales, en proporción similar (29-42-85-117-129).

Recientes estudios, que comparan series actuales posteriores a 1970, con más antiguas, anteriores a dicho año, demuestran claramente que en los últimas dos décadas existe un aumento significativo de los tumores malignos del mediastino, coincidente con un aumento de la incidencia de los linfomas (21) .El analisis más importante es el que realizó Yellin quien observó un aumento de los tumores malignos del 17.1% al 47.2%, entre ambos períodos . Concomitantemente tambien halló un aumento del índice de los linfomas del 3.5 al 22.6% (145).

El linfoma en mediastino afecta preferentemente a una población joven, sobre todo el Hodgkin, con una edad promedio de 30 a 35 años (85-117). Más del 90% de los pacientes presentan uno o más síntomas, es muy raro encontrar un linfoma de mediastino asintomático descubierto por una Rx. de rutina. Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea. Los tumores voluminosos que ocupan más de 1/3 del diámetro transverso del tórax pueden comprimir o invadir la via aérea, vena cava superior (sindrome mediastinal), pulmón, pericardio y hasta la pared esternocostal, estos cuadros se observan preferentemente en las variedades no Hodgkin. En casos avanzados es frecuente hallar derrame pleural y/o pericárdico. Aun el los casos avanzados no necesariamente se presentan síntomas generales del linfoma como fiebre, sudor, anorexia, pérdida de peso, etc. (28-29-42-129-145).

Los 23 casos de nuestra experiencia correspondieron a 16 hombres y 7 mujeres. Esta prevalencia de hombres fué estadisticamente significativa

(p <0.05, prueba de "Z" para proporciones), no es coincidente con otras series que observaron mayor número de mujeres. La edad promedio fué de 39.4 años, con un rango de 16 años (Hodgkin) a 66 años (No Hodgkin, linfoma linfoblástico).

En 22 pacientes los síntomas más comunes fué dolor en 8 oportunidades, y con 4 casos cada uno tos, disnea y fiebre. Cuatro casos presentaron derrame pleural y 3 sindrome mediastinal de vena cava superior.Sólo 1 paciente se presentó asintomático por una lesión residual de un linfoma de Hodgkin, luego de tratamiento quimiotrerápico y radiante (ver luego Caso Nº 66).

El linfoma es facilmente detectado por Rx.como una tumoración unica ubicada en el mediastino anterior y/o medio. En raras ocasiones se presenta como una pequeña masa circunscripta y asintomática no diferenciable de una lesión benigna. En estos casos se ha llegado a efectuar la resección primaria, como en un paciente de nuestra serie. En la gran mayoría de los casos el tumor es voluminoso, policíclico y bilateral, que puede comprimir o invadir las estructuras vecinas (85-117-145).

En la TAC puede mostrar discretas pero bien definidas interfases dentro del tumor que indican la constitución multinodular (29). Pueden tener áreas de baja densitometría correspondientes a zonas de necrosis (8-82). Si bien otras enfermedades, como sarcoidosis, metástasis e infección, pueden presentar imágenes en conglomerado de adenopatías, dificilmente correspondan a masas tan voluminosas como los linfomas.

La RNM ha demostrado que los linfomas muestran imágenes características, relativamente homogeneas, que podrían diferenciarlos de los carcinomas y sarcomas. Señales de alta intensidad en T2, coinciden con linfomas que contienen en su interior densa fibrosis (86). No obstante estos hallazgos requieren mayor experiencia para ser aceptados como válidos.

El linfoma de Hodgkin es el más comun (60% de los casos), tiene cuatro

tipos histológicos: esclerosis nodular, predominio linfocitario, celularidad mixta y depresión linfocitaria. En la ubicación mediastinal la variedad escleronodular es la más frecuente (28-85-117-129). Los restantes son linfomas no Hodgkin que tambien presentan una subdivisión muy variada; predominan en esta ubicación el linfoma linfoblástico y el linfoma difuso. Los linfomas no Hodgkin se asocian usualmente a una corta evolución clínica, con signos precoces de invasión local y sindrome mediastinal de vena cava superior (85-129). Todo linfoma en mediastino debe ser estadificado como el resto de los linfomas, incluyendo TAC de abdomen, biópsia de medula osea, etc.

Los tumores de esta serie se ubicaron en 7 oportunidades en el mediastino anterior y los 16 restantes en el medio. Sólo 1 de ellos mostró un RX. normal, por sospecha clínica (dolor retroesternal y pérdida de peso) se realizó un estudio de TAC que halló el tumor en mediastino medio. En los 22 casos restantes se evidenció por Rx. una tumoración policíclica de límites indefinidos, 13 bilaterales y 9 con proyección unilateral, 5 a la derecha y 4 a la izquierda. Desde el año 1979 (caso Nº 12) en todos los pacientes se completó el estudio con TAC, que aportó regularmente al diagnóstico los datos descriptos. Las variedades histológicas de los linfomas se observa en el cuadro 19.

cuadro 19

La entidad que más frecuentemente se asemeja a un linfoma es el timoma invasor. La obtención de una adecuada muestra de tejido tumoral es la clave del diagnóstico, siendo la evaluación del tumor por TAC un factor fundamental para la elección del método más apropiado a utilizar. Como lo hemos expresado anteriormente se intentará inicialmente la punción-biópsia percutánea, fundamentalmente utilizando técnicas de inmunohistoquímica, especialmente inmunoperoxidasa y el anticuerpo monoclonal KI-67 que marca las células de Stemberg (57-145).

Procediendo de esta forma se puede lograr el diagnóstico en el 85% de los linfomas, la dificultad en muchas oportunidades radica en la correcta determinación de la variedad histológica (1-56). Para ello normalmente se requiere muestras de tejido tumoral más que citológica. En los casos en que el diagnóstico por punción no es preciso debe recurrirse a la biópsia quirúrgica directa (41-102).

En estos cuadros de compromiso ganglionar regional y único es donde la mediastinoscopía demuestra su máximo e incuestionable valor diagnóstico (11-54). En lesiones izquierdas, fuera del alcance de la mediastinoscopía, se utiliza con éxito la mediastinotomía anterior (Chamberlain) (11-28-29-41-129). La correcta indicación de uno u otro método queda definida por la información que brinda la TAC.

Algunos autores han comenzado a reemplazar, satisfactoriamente, estos últimos procedimientos por la videotoracoscopía diagnóstica. Como ya expresáramos no se justifica su uso en lugar de la mediastinoscopía ya que ésta posibilita una exploración bilateral y más precisa del mediastino, con menor morbilidad que la videotoracoscopía. Creemos que correspondería utilizarla en reemplazo de la mediastinotomía anterior porque ofrece una mejor exploración del sector izquierdo del mediastino, con igual o menor morbilidad.

En algunas oportunidades el paciente se presenta con un cuadro grave de sindrome de vena cava superior, compresión traqueobronquial y hasta taponamiento cardíaco, con alto riesgo de muerte. En estos casos se puede efectuar un tratamiento empírico (corticoides, quimioterapia) antes de proceder a la biópsia correspondiente.

El principal rol que cumple la cirugía ante el linfoma es posibilitar el diagnóstico histológico, establecido el mismo el tratamiento es médico (129-145-146). De los 23 pacientes de nuestra experiencia, 22 nos fueron referidos para efectuar una biópsia quirúrgica diagnóstica. Desde el año 1990 cuatro de ellos fueron estudiados previamente por punción percutánea con resultado negativo. Como primer procedimiento diagnóstico en 20 casos se utilizó la mediastinoscopía obteniendo 16 resultados positivos, con un 72.8% de efectividad. Las 4 exploraciones mediastinoscópicas negativas fueron acompañadas en el mismo acto quirúrgico por sendas mediastinotomías anteriores, en otros 2 casos se indicó la mediastinotomía como primer procedimiento, los 6 dieron resultado positivo. En nuestra experiencia asociando estos dos métodos, tomando como base la mediastinoscopía, obtuvimos un 100% de efectividad diagnóstica.

En el pasado se ha justificado la resección de pequeñas masas asintomáticas que por error diagnóstico se confundian con lesiones benignas, como timoma o tumor germinal, así sucedió con uno de nuestros casos (102-143).

Caso Nº 42: mujer de 65 años, consultó por presentar dolor leve retroesternal izquierdo. Por RX. y TAC se halló una tumoración de 6 cm de diámetro, ubicada en mediastino anterior con proyección hacia hemitórax izquierdo, de bordes netos, sin aspecto invasor. Estudio general fué normal y negativo para Miastenia Gravis. Se operó el 31/1/86, con diagnóstico de probable timoma, utilizando una esternotomía horizontal. Se efectuó resección completa de la tumoración con vaciamiento celuloadiposo mediastinal anterior. Diagnóstico: linfoma difuso de células pequeñas de mediastino. Realizó quimioterapia posoperatoria, con buena evolución hasta la fecha.

El tratamiento del linfoma se basa en la irradiación y quimioterapia, dependiendo los esquemas de la variedad histológica y la estadificación (29-85). En el linfoma de Hodgkin los esquemas quimioterápicos más difundidos son el COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona), y el AVBD (adriamicina, vinblastina , bleomicina y dacarbacina). Ambos esquemas utilizados individualmente, o combinados, alcanzan altas tasas de remisión, del 80 al 90% (129).

En el caso de linfoma no voluminoso, de bajo grado de agresividad o Hodgkin, de localización exclusiva en mediastino, la irradiación es una opción util tambien asociada a un alto índice de curación, quedando la posibilidad de quimioterapia en el caso de recaída tumoral. En el caso de grandes masas tumorales se utiliza la irradiación como tratamiento de consolidación luego de efectuar quimioterapia (129).

Para el tratamiento del linfoma no Hodgkin debe considerarse el grado de agresividad (Working Formulation) que puede ser: baja, mediana y alta. En los linfomas de baja agresividad se utilizan con resultados favorables los alquilantes orales, que si bien no alcanza la curación se observan supervivencias prolongadas. El esquema clásico para los de mediana y alta agresividad es el CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona), aunque existen numerosos más. Actualmente el enfoque general de estos linfomas es de suministrar la mayor cantidad de drogas, en la mayor dosis y menor tiempo posible. En relación con el linfoma Hodgkin los resultados no son tan favorables (129).

En algunas ocasiones se requieren reexploraciones mediastinales para biópsiar masas residuales postratamiento radiante y/o quimioterápico. El objetivo de estas exploraciónes es diferenciar restos de tejido fibrosos de enfermedad linfomatosa residual o recurrente (102). El abordaje en estos casos sigue los mismos lineamientos que en el tumor inicial, no existe contraindicación para realizar una nueva mediastinoscopía (129-145).

Caso Nº 66: hombre de 64 años, recibió tratamiento quimio y radioterapico por un linfoma Hodgkin diagnosticado por mediastinoscopía. En el control de la TAC postratamiento se constató la existencia de una tumoración paratraqueal derecha de 4.5 cm de diámetro. sospechando la existencia de tumor residual se realizó una nueva mediastinoscopía el 19/7/82. Se pudo ingresar al espacio pretraqueal sin dificultades, se logró abordar satisfactoriamente la tumoración que se mostró muy dura, adherida a la traquea y vasos vecinos, con gran dificultad para tomar la biópsia, (maniobra sangrante). Se efectúó una mediastinotomía anterior derecha complementaria logrando biópsiar la tumoración. Diagnóstico: enfermedad de Hodgkin escleronodular. Posoperatorio normal, reinició tratamiento quimioterápico, con buena espuesta (control por TAC), perdiéndose el control alejado del paciente.

En general, como sucede con las otras localizaciones de los linfomas, el pronóstico del linfoma de Hodgkin es bueno obteniéndose curaciones en el 70-80 % de los casos, fundamentalmente de la variedad escleronodular, siendo menos favorable para los linfomas no Hodgkin (28-102-117).

En el año 1956 Castleman describe la enfermedad (16). Se trata de una hiperplasia linfática angiofolicular de origen desconocido, que se ubica casi exclusivamente en el mediastino, tiene características benignas pero con potencial evolución hacia la malignidad.

La enfermedad de Castleman durante mucho tiempo fué confundida con el

timoma, como consecuencia de su ubicación mediastinal anterior, y por presentar una estructura histológica concéntrica que semeja, sin serlo, el corpúsculo de Hassall. Afecta en general a adultos jóvenes, presentando dos tipos histológicos, hialinovascular el más frecuente (90% de los casos), que corresponde a formas clínicas localizadas, y de células plasmáticas (10%) que

suele ser multicétrico, con síntomas sistémicos y curso agresivo semejante a un linfoma. En las formas mediastinales localizadas la resección quirúrgica es curativa, no existiendo en general recidivas (29-42-85).

Se informaron 115 casos (11.0%) constituyendo el cuarto grupo tumoral, luego del timoma, tumor neurogénico y quistes. En 109 se especificó la variedad histológica, 64 fueron linfoma de Hodgkin, 45 no Hodgkin, estas cifras son coincidentes con las de otras series. Un sólo caso correspondió a enfermedad de Castleman ratificando su escasa frecuencia.

En resumen:

1. El linfoma es una enfermedad linfoproliferativa que puede afectar exclusivamente al mediastino, localizándose preferentemente en el sector superior del compartimiento anterior o medio.
2. Es un tumor que ha aumentado su frecuencia en los últimas dos decadas.
3. El diagnóstico puede obtenerse por puncion percutánea, empleando estudios inmunohistoquímicos, o biópsia quirúrgica utilizando procedimientos quirúrgicos menores (mediastinoscopía, mediastinotomía o videotoracoscopía).
4. El tratamiento es médico.