TRATAMIENTO QUIRURGICO

VIAS DE ABORDAJE

El abordaje para la resección de los tumores de mediastino cubre un amplio rango, desde la toracotomía hasta, en casos excepcionales, la mediastinoscopía (56).

Los vias más utilizados son la esternotomía mediana, en los tumores anteriores, y la toracotomía posterolateral, en los tumores del mediastino medio y posterior. No obstante existen otros abordajes alternativos que ofrecen un buen acceso al mediastino, y pueden reemplazar con eficacia a las mencionados. La elección depende de la ubicación, tamaño, y características (benigno/maligno) del tumor, así como la experiencia del cirujano con cada uno de ellos. Actualmente la evaluación del tumor con TAC es casi imprescindible para decidir la via de abordaje (75).

La esternotomía mediana posibilita una excelente exposición mediastinal y exploración de ambas cavidades pleurales. Esta via es mandatoria cuando se opera un tumor mediano de gran tamaño, con proyección hacia uno o los dos hemitórax, y en los de aspecto maligno donde existe la posibilidad de tener que realizar una resección ampliada. Siguiendo esta conducta, la empleamos en 26 de los 51 tumores anteriores operados.

La esternotoracotomia transversa bilateral puede ser utilizada como una variante de acceso al mediastino anterior (61-98). Fué muy utilizada en los comienzos de la cirugía cardíaca, especialmente para realizar pericardiectomías, luego reemplazada por la vía mediana. En los ultimos años vuelve a utilizarse como abordaje de metástasis pulmonares bilaterales y del transplante pulmonar doble sucesivo (142). Tiene aplicación en los grandes tumores que evidencian importante extensión bilateral hacia las cavidades torácicas, con probable compromiso del pulmón e hilio pulmonar.

Ante lesiones benignas, sobre todo si tienen menos de 6-8 cm, donde excepcionalmente se deban efectuar resecciones ampliadas, se puede utilizar otra via menos cruenta, como la esternotomía horizontal (a nivel del 3er o 4to espacio intercostal), sin prolongación al los espacios intercostales. Recomendada por Saad y Schiepatti (109) la hemos utilizado con exito en 10 oportunidades, con un índice de menor morbilidad respecto de la esternotomía mediana.

Los tumores anteriores lateralizados con proyección completa hacia un hemitórax pueden ser resecados utilizando una toracotomía anterior, axilar o posterolateral.

Todo tumor mediastinal que se ubica por detrás del hilio pulmonar deberá ser abordado por toracotomía posterolateral, o axilar vertical como lo propone Hurtado Hoyo (43), según la preferencia y experiencia del cirujano. En 4 oportunidades utilizamos la toracotomía axilar con buen resultados; todas fueron lesiones benignas.

En general es poco frecuente la indicación de la timectomía transcervical o la mediastinoscopía con objetivo terapéutico (131); constituyen resecciones de tumores no previstos (timoma intratímico de Maggi, 71), o de tumor paratiroideo. En nuestra experiencia en un paciente, portador de una Miastenia Gravis, luego de la timectomía transcervical por hiperplasia, fué hallado un pequeño timoma de 2 cm de diámetro. En otra oportunidad, por mediastinoscopía programada como diagnóstica de una masa paratraqueal derecha, resecamos un adenoma de paratiroides(11).

De los 100 pacientes de nuestra serie hemos operado a 75, los 46 portadores de tumores benignos, o no invasores, y 29 de tumores malignos, o invasores.

Según se puede observar en el cuadro 9 la vía de abordaje más utilizada en los tumores anteriores fué la esternotomía mediana, en los del

compartimiento medio la toracotomía axilar, y la toracotomía posterolateral en los tumores posteriores.

La videotoracoscopía como abordaje terapéutico se utilizó en 4 casos, 2 quistes (pericardiocelómico y enterógeno), y 2 tumores benignos (teratoma maduro y neurogénico)

Del analisis de la Encuesta surge que las vias de abordaje electivas que se utilizan coincide con lo que fuera descripto (cuadro 10).

Cuadro 10

La mayor experiencia que se fué logrando con la videotoracoscopía, y la cirugía torácica videoasistida (CTVA), en patología pleural y pulmonar motivó que se extendiera a lesiones mediastinales (9).

Actualmente se acepta que la VT o CTVA terapéutica, según los casos, está indicada en los quistes y tumores benignos pequeños y medianos (menores de 6 cm de diámetro) bien encapsulados, constituyendo para ellos una alternativa válida de la toracotomía (9-14-39-59-67-104-111). En la mayoría de los casos para proceder a la extracción de la tumoración debe efectuarse una incisión intercostal pequeña, de 4 a 5 cm, denominada toracotomía utilitaria o complementaria (44-108). Se efectuará un analisis más detallado con cada patología.

Otras indicaciones son motivo de controversia, como ser timoma, hiperplasia de timo, etc. (60). Su utilización para resecar lesiones malignas presenta serios cuestionamientos desde el punto de vista oncológico. Esta demostrado que estos tumores son correctamente resecados por los abordajes convencionales con buenos resultados, por ello no debería permitirse que una nueva técnica miniinvasiva comprometa los principios oncológicos, sólo con el objetivo de evitar una incisión más amplia y dolorosa.

Coincidiendo con otros autores, creemos que la VT o CTVA no están inicialmente indicadas en los tumores malignos, hasta que exista suficiente documentación que muestre índices de curabilidad similares a los observados con los abordajes convencionales (9-104-108).

La estrategia quirúrgica en los tumores de mediastino debe ser basicamente agresiva, particularmente ante los timomas. En los quistes y tumores benignos (teratoma maduro, tumor neurogénico,etc.) la resección no presenta problemas, ya que normalmente existe un buen plano de clivaje. En los timomas corresponde la extirpación en bloque del tumor, tejido celuloadiposo del mediastino anterior y todo el resto tímico presente Se desaconseja la simple enucleación.

Ante los tumores malignos debe intentarse la resección completa, y de ser necesario, extender la misma a estructuras vecinas. La resección de una porción de pericardio en continuidad con el tumor generalmente no crea problemas serios, y debería ser realizado ante todo tumor que se halle adherido a él. La resección tambien puede extenderse al pulmón, estructuras neurovasculares menores (vena innominada, nervio frénico), diafragma, incluso pared torácica (75).

En ocasiones es preciso dejar pequeños fragmentos de tejido tumoral adheridos a la aorta, vena cava superior, hilio pulmonar, etc. (resección incompleta), debe marcarse la zona con clips metálicos para orientar el tratamiento radiante posterior. No se justifica la sección del nervio frénico cuando debe dejarse tumor residual , por los trastornos respiratorios que podría originar.

De los 75 pacientes operados, en 65 la resección fué completa: correspondió a 46 tumores benignos y 19 malignos. En 10 tumores malignos fué incompleta, por haber dejado restos tumorales (5 tumores de timo, 2 neurogénicos, y tumor germinal, linfoma y sarcoma de Ewing 1 cada uno).

En 16 casos se realizaron resecciones ampliadas, todas de tumores malignos de mediastino anterior: 11 de timo, 3 germinales, 1 linfoma y 1 enfermedad de Wegener. La estructuras resecadas fueron: 11 casos pericardio, 7 pulmón (segmento), 6 tronco venoso innominado, 3 nervio frénico y 1 pared condroesternal.

La operación se realizó como tratamiento primario en 69 oportunidades. Los 6 pacientes restantes con tumores malignos ( 4 de timo y 2 germinales), recibieron tratamiento neoadyuvante, quimioterapia y/o irradiación, previo a la resección. El esquema de multiquimioterapia tuvo como base el cisplatino.

Los 25 pacientes no operados correspondieron a: 22 linfomas, 2 tumores germinales malignos (teratoma maligno y carcinoma embrionario) y 1 carcinoma indiferenciado. Recibieron como tratamiento quimioterapia e irradiación.