Manejo de los drenajes pleurales con fuga de aire en contexto de pandemia por COVID-19

En el manejo de las diferentes patologías torácicas que comprometen la cavidad pleural (neumotórax, derrames y hemotórax) y la resolución quirúrgica, más aún cuando hay lesión pulmonar, puede aerolizar el virus. Por lo tanto, la inserción del drenaje debe ser realizada por personal capacitado utilizando la mejor técnica quirúrgica para evitar consecuencias indeseables.

Propagación viral y fuga de aire

Se ha demostrado que el virus SARS-CoV-2, que conduce a COVID-19, sigue siendo viable en forma de aerosol y se transmite por gotículas. 

Si bien los drenajes pueden insertarse con un menor riesgo de propagación viral por derrames pleurales simples, puede haber un alto riesgo de aerosolización en casos de neumotórax con fuga de aire activa, ya sea primaria, secundaria o iatrogénica y en pacientes con ventilación mecánica que requieren ventilación PEEP alta, como en pacientes con COVID-19.

La aerosolización por el drenaje torácico y en particular por el frasco bitubulado puede representar un medio poco reconocido de propagación viral, lo que puede poner a los pacientes y profesionales de la salud en riesgo de infección.

Drenajes de tórax y riesgo de aerosolización

Los frascos de drenaje de tórax con sello o trampa de agua tradicional tienen un puerto de salida al ambiente que además permite la conexión para aspiración contínua de baja presión. El burbujeo que se produce durante la expansión y más aún si presenta aerorragia, produciría aerosolización que es probable que escape a través del puerto de salida siendo potencialmente importante en la transmisión viral.

Las alternativas al tradicional frasco bitubulado incluyen una serie de diferentes sistemas de drenaje torácico (Pleurovac®, Redax®, etc.). Si bien estos no tienen un puerto abierto al aire de la habitación, no son sistemas cerrados y el aire escapa del sistema sin ningún filtro viral específico, además de su alto costo.

Hasta que surjan pruebas sólidas sobre el volumen de aerosolización del drenaje torácico, se deben usar sistemas de drenajes cerrados, conectando el frasco de drenaje estándar a la succión de pared para evitar la propagación de la carga viral a través de la aerosolización.

Una medida para poder superar esto, sería unir un filtro antimicrobiano, como los que se usan en los circuitos de ventilación, al puerto de salida.

Se desaconseja conectar el filtro directamente al drenaje torácico, ya que el líquido y la humedad de la cavidad torácica pueden interferir con el funcionamiento del filtro.

1) Idealmente el drenaje torácico deberá ser conectado a un sistema cerrado en lugar de un simple sello bajo agua o válvulas tipo Heimlich.
2) Se deberá usar EPP completo como para cualquier procedimiento que pueda generar aerosoles.
3) El líquido pleural debe desecharse como es estándar para los productos altamente infecciosos.

Esquema de conexión:
El tubo de drenaje pleural que sale del tórax del paciente se conectará al frasco de drenaje bajo agua como es habitual y luego optaremos por dos opciones:
1. Conectar el filtro viral (amarillo) al puerto de salida del primer frasco. 
2. De no contar con fitro viral, conectar a la salida del primero, un segundo frasco con una concentración de hipoclorito de sodio (1:1 o 50%).
Idealmente, a menos que esté contraindicado, conectar a aspiración contínua con circuito cerrado.

Endoscopía Respiratoria / COVID 19
Recomendaciones para la realización de Endoscopías Respiratorias Flexibles y Rígidas

Se confecciona esta guía, en concordancia y en base a lo descripto en la Asociación Argentina de Broncoesofagología (AABE) y en la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).

Recomendaciones

Basadas en las guías propuestas por la Wold Association for Bronchology and Interventional Pulmonology (WABIP) para el manejo de pacientes con sospecha o confirmación de COVID 19 en situación de pandemia.

Recomendaciones generales para la recolección de muestras respiratorias ante la sospecha de COVID 19:

 
· Se recomienda la recolección de muestras respiratorias en sospecha de COVID 19, independientemente del momento de aparición de síntomas

· La recolección de muestras de las vías respiratorias superiores a través de hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos es el método de elección primario y preferido para el diagnóstico.

· Se contraindica la recolección por esputo inducido.

· Se sugiere la recolección de muestras respiratorias de formas alternativas en el paciente intubado, lo que puede incluir aspirados traqueales o mini BAL.

· La broncoscopía debe tener un papel extremadamente limitado en el diagnóstico de COVID 19 y solo ser considerado en pacientes intubados si las muestras de las vías respiratorias superiores son negativas; debido a que es un procedimiento generador de aerosoles, que presenta un riesgo sustancial para los pacientes y el personal.

· Si se realiza una broncoscopía para la toma de muestras de COVID 19, se recomienda una recolección mínima de 2 a 3 ml en un recipiente estéril a prueba de fugas.

· Sólo el personal necesario debe estar presente al realizar cualquier recolección de muestras.

· Alertar al personal del laboratorio sobre el procesamiento y las pruebas de muestras con sospecha de COVID 19.

Preparación general del personal para la realización de una broncoscopía en pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID 19:

– Ante la confirmación en diferentes trabajos de la existencia de pacientes asintomáticos o con resultados de PCR falsos negativos, se recomienda el uso del equipo de protección personal (EPP) adecuado en cualquier estudio endoscópico.

El mismo debe incluir:

  • Doble gorro/cofia
  • Barbijo de protección N 95, FFP 2, FFP 3 o de nivel superior para los procedimientos invasivos que pueden provocar aerosolización.
  • Barbijo quirúrgico sobre el anterior
  • Protección ocular doble (lentes/gafas/antiparras/máscaras)
  • Camisolín (hemorrepelente)
  • Guantes (doble par)
  • Botas (doble par)

– Los broncoscopios desechables deben usarse en primera línea cuando estén disponibles

– Seguir la desinfección de alto nivel para broncoscopios reutilizables.

– Limitar al personal esencial durante el procedimiento y la recolección de muestras

– Seguir las instrucciones de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para ponerse y quitarse todo el equipo de protección personal y dispositivos desechables.

– De contar con sala de aislamiento de infección por aire (Air infection isolation room – AIIR) por presión negativa es recomendable realizar los estudios en dicho lugar.

Indicaciones para la broncoscopía en pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID 19:

· La broncoscopía está relativamente contraindicada en pacientes con sospecha y confirmación de infecciones por COVID 19. El único papel para la broncoscopía, sería cuando las pruebas menos invasivas para confirmar dicha infección por COVID 19 no son concluyentes, sospecha de un diagnóstico alternativo que impactaría clínicamente en el paciente o una intervención urgente para salvar la vida.

· La broncoscopía por cualquier motivo electivo debe posponerse hasta después de la recuperación completa de paciente y el mismo se declare libre de infección. Las indicaciones electivas incluyen una masa pulmonar, una masa bronquial, adenomegalias hiliares, adenomegalias mediastinales, infiltrados pulmonares y estenosis de las vías aéreas leves a moderadas.

· La broncoscopía (flexible y rígida) por razones urgentes / de emergencia debe considerarse solo si es necesaria la intervención broncoscópica para salvar vidas. Las indicaciones incluyen: hemoptisis que compromete la vida; estenosis severa de la vía aérea de causa benigna o maligna; sospecha de una etiología infecciosa secundaria o afección maligna que provoque una obstrucción endobronquial significativa.

Precauciones generales para realizar una broncoscopía no urgente:

· Todos los pacientes que se presenten para una broncoscopía programada previamente deben ser consultados sobre sus síntomas, historial de viaje o contacto con pacientes con COVID 19. Si el paciente presenta sospecha de infección por COVID 19, la broncoscopía debe ser pospuesta y notificar al personal de control institucional de infecciones y/o departamento de salud pública estatal o local.

· En comunidades con alta prevalencia de infecciones por COVID 19, incluso para broncoscopías de rutina en pacientes asintomáticos, se deben respetar las precauciones de aislamiento adecuadas y al mismo tiempo limitar la cantidad de personal al esencial.

Referencias

A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Chan JF. Lancet. 2020;395(10223):514. Epub 2020 Jan 24.
World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Surveillance and case definitions. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel
coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions (Accessed on February 28, 2020).
Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT- PCR. Radiology 2020; :200432
Wu JT, Leung K, Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet 2020 Jan 31. pii: S0140-6736(20)30260-9. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30260-9. [Epub ahead of print]
Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of coronavirus 2019… Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. Epub 2020 Jan 30. PMID:32007143
Ministerio de Salud de la Nación. Nuevo Coronavirus COVID-19. Evaluación inicial del paciente con infección respiratoria aguda y decisión del sitio de internación.
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/evaluacion-inicial-ira .
Luna CM, Palma I, Niederman MS, et al. The Impact of Age and Comorbidities on the Mortality of Patients of Different Age Groups Admitted with Community-acquired Pneumonia. Ann Am
Thorac Soc 2016;13:1519-26. doi: 10.1513/AnnalsATS.201512-848OC.
Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese
Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. Published online February 24, 2020.
Farina J, Balasini C, Blanco M, et al. Brote por Coronavirus -2019- nVoV. Descripción
Epidemiológica y del Abordaje de los Pacientes Críticos. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Enero 2020.
Guan, W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N
Engl J Med; February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth. 2020 Feb 12. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x. [Epub ahead of print] Review.
Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; online. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
Du Z, Wang L, Cauchemez S, et al. Risk for Transportation of 2019 Novel Coronavirus Disease from Wuhan to Other Cities in China. Emerg Infect Dis 2020; 26(5); online.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Communityacquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilatorassociated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia
(HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax
(ALAT). Eur Respir J. 2017 Sep 10;50(3). pii: 1700582. doi: 10.1183/13993003.00582-2017. Print 2017 Sep.

GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA
DURANTE LA PANDEMIA POR COVID 19

En el contexto de la Pandemia por Covid 19, la decisión de realizar una traqueostomía será concensuada entre el equipo quirúrgico y el equipo de cuidados críticos, evitando exponer innecesariamente al equipo de salud.

  1. Evitar la traqueostomía en pacientes con sospecha o confirmación de Covid 19.
  2. Analizar riegos y beneficios, teniendo en cuenta que dicho procedimiento es el que mayor riesgo de contagio presenta para el equipo de salud.
  3. De ser posible, el paciente debería tener prueba de Covid negativa o baja carga viral.
  4. Se sugiere realizarla  después del dia 21 de ARM en aquel paciente en el que su estado clínico permita predecir un beneficio de la traqueostomía  en cuanto al weaning respiratorio y posterior alta hospitalaria, liberando un equipo de ventilación mecánica, y tenga ese paciente pronóstico de recuperación.
  5. Contraindicaciones, paciente con mal pronóstico, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, PIC elevada, falla multiorgánica, coagulopatía refractaria.
  6. El lugar ideal para su realización es el Quirófano, con todas las medidas  de bioseguridad y racionalizando el recurso humano. Puede efectuarse en Unidades de Terapia Intensiva solo si están adaptadas adecuadamente con las normas de bioseguridad,  y el equipo de protección personal adecuados.
  7. En cuanto al equipo quirúrgico, deberá estar conformado por el Anestesiólogo y el Cirujano más experimentado, para minimizar los riesgos durante el procedimiento. Es necesario la presencia de Ayudante  cuando se realiza por técnica abierta.
  8. Uso del Equipo de Máxima Protección Personal (Camisolín, gorro, botas, protección ocular y facial. Mascarilla N95 y barbijo quirúrgico, guantes).
  9. Realizar el procedimiento por la técnica más segura  y rápida para el paciente y el equipo quirúrgico. Puede ser Abierta o Percutánea. En el caso de esta última se puede utilizar guía ecográfica para evitar el uso del fibrobroncoscopio.
  10.  Consideraciones Técnicas 

TÉCNICA ABIERTA

  • Equipo, Anestesiólogo, Cirujano, Ayudante.
  • Paciente debe estar bien relajado, tratar de evitar el reflejo de la tos en    un procedimiento con alta aerolización.
  • Utilización de bisturí frio para evitar esparcimiento de partículas aéreas, en caso de utilizar electro bisturí, adaptar aspiración continúa para minimizar  la aerolización.
  • Avanzar el Tubo endotraqueal  distalmente al sitio del ostoma con balón bien inflado.
  • Detener la ventilación  (Apnea), antes de incidir la traquea, y al insertar la cánula traqueal.
  • Inflar el balón y conectar el circuito cerrado.
    Si el balón de la cánula traqueal estuviera roto, no ventilar al paciente. Cambiar por otro. De allí, la importancia de insuflar el balón  previamente, antes de incidir la tráquea.

TÉCNICA PERCUTÁNEA

  • Equipo Cirujano experimentado, Anestesiólogo o Terapista entrenado.
  • Evitar el uso de FBC, ya que aumenta la aerolización, en su reemplazo puede utilizarse la guía ecográfica.
  • Preferir el uso de sets con único dilatador, que permita adaptar ostoma  a  la cánula. Los sets con varios dilatadores aumentan la aerolización durante su instrumentación.

En el contexto de la actual pandemia COVID-19, la Sociedad Argentina de Cirugía Toracica sigue las disposiciones del Ministerio de Salud de la Nación. A tal fin, se debe extremar el cuidado del equipo de salud y las medidas destinadas a limitar la circulación del virus.
Nuestra Sociedad adhiere a las recomendaciones de la Asociación Argentina de Cirugía: 
RECOMENDACIONES GENERALES DE ATENCION DE LA PATOLOGIA QUIRURGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19 (SARS COV-2)
Estas recomendaciones están sujetas a revisión continua y han sido basadas en las impartidas por la Asociación Española de Cirujanos, el American College of Surgeons y el Ministerio de Salud de la Nación.

La SACT adhiere y difunde las recomendaciones para equipos de salud para el uso de los elementos de protección personal (EPP) que efectúa el Ministerio de Salud de la Nación. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/recomendaciones-uso-epp

Los distintos niveles de EPP necesarios para los equipos de salud en Covid-19 se pueden clasificar de acuerdo a la exposición al riesgo en 3 niveles, de 1 a 3 de acuerdo al mayor grado de exposición.

El EPP#1 está pensado para situaciones SIN CONTACTO CON PACIENTES Y SIN RIESGO DE EXPOSICIÓN DE FLUIDOS CORPORALES.

Este nivel incluye el uso de:
-camisolín de contacto
-antiparras a menos de 1 m.
barbijo quirúrgico común
-guantes

Este video del Hospital Italiano de Buenos Aires muestra la correcta remoción del EPP#1:

El EPP#2 está pensado para situaciones con CONTACTO CON PACIENTES Y RIESGO DE EXPOSICIÓN DE FLUIDOS CORPORALES.
-camisolín hidro/hemorrepelente
-antiparras
-barbijo quirúrgico común
-guantes

Este video del Hospital Italiano de Buenos Aires muestra la correcta remoción del EPP#2:

El EPP#3 está pensado para situaciones de MANIOBRAS QUE GENERAN AEROSOLES O PACIENTES EN UNIDADES CRÍTICAS.
-camisolín hidro/hemorrepelente
-antiparras
-barbijo quirúrgico N95
-máscara facial que cubra toda la cara incluido el barbijo.
-doble par de guantes (el primer par colocado antes de colocar el camisolín y el segundo por encima del camisolín) 

Para los equipos quirúrgicos se recomienda el máximo nivel de protección. La Sociedad Argentina de Cirugía Torácica recomienda los siguientes videos del Hospital Italiano de Buenos Aires para la correcta utilización de los elementos de protección personal (EPP):

Vídeo de colocación y remoción del equipo de EPP#3 para equipos quirúrgicos:

Es importante reconocer que el mayor cuidado debe efectuarse en el retiro de los mismos. Se recomienda que otro profesional de salud controle y advierta ante la posible comisión de errores que pongan el riesgo de contagio, funcionando como un espejo de seguridad. 

En el contexto de la actual pandemia COVID-19, la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica sigue las disposiciones del Ministerio de Salud de la Nación. A tal fin, se debe extremar el cuidado del equipo de salud y las medidas destinadas a limitar la circulación del virus.

Nuestra Sociedad adhiere a las recomendaciones de la Asociación Argentina de Cirugía: 

RECOMENDACIONES GENERALES DE ATENCIÓN DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19 (SARS COV-2)

Estas recomendaciones están sujetas a revisión continua y han sido basadas en las impartidas por la Asociación Española de Cirujanos, el American College of Surgeons y el Ministerio de Salud de la Nación.

Pautas Generales:

Establecer un canal de comunicación del Servicio con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del Servicio como del Hospital.

Tener en cuenta turnos de trabajo en función del servicio de dos semanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.

La actividad habitual del servicio se verá reducida por el descenso de la actividad ordinaria, por lo que el cirujano que no tenga una actividad asignada o la haya finalizado, es conveniente que permanezca en su domicilio para reducir exposiciones y contagio, estando disponible para cualquier emergencia. Esta distribución deberá ser coordinada por la persona designada a tal efecto.

Todo el personal deberá recibir formación práctica en Equipos de Protección Individual según lo establecido en cada centro. Recomendaciones para equipos de salud | Argentina.gob.ar

Las zonas de trabajo, despachos y aulas, deben mantenerse ventiladas, manteniendo la distancia de seguridad entre los médicos así como con el resto del personal del hospital.

Cirugía Programada

Se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos (sopesar mortalidad Covid19 frente a mortalidad oncológica, sobretodo en pacientes de alto riesgo).

Hospitalización

Pase de sala: Mantener todas las medidas de protección establecidas por cada Servicio de Medicina Preventiva del hospital.

Obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y uso de guantes tanto en pacientes con o sin síntomas respiratorios.

Atención a pacientes ingresados Covid19 +: Valoración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.

Todo paciente hospitalizado quirúrgico con síntomas respiratorios llevará mascarilla quirúrgica y se dará parte al Servicio de Medicina Preventiva.

En caso de paciente que se notifique POSITIVO, llevar un estricto registro de todo el personal que haya estado en contacto con el paciente para comunicarlo a Salud Laboral o Medicina Preventiva.

Consultas externas/Ambulatorios

Suspensión previa revisión caso a caso del cirujano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro.

Enfermos con patología neoplásica se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas. El médico/cirujano deberá llevar mascarilla. Aumentar la distancia con el paciente y familiar para la entrevista. Recomendar que solo pase un familiar acompañando al paciente.

Se procederá a la limpieza y desinfección de las zonas de la consulta (mesas, teclados,etc.).

Guardias

Ante la reducción de la actividad ordinaria de la guardia, se valorará la localización del personal de guardia, diariamente se chequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo,con las contingencias.

Valorar llevar a las guardias la comida y la bebida  y si es posible un spray para desinfección de zonas comunes y material de la guardia. 

RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID-19 EN EL CONTEXTO DE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

La patología quirúrgica urgente es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial. El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a proteger al personal sanitario.

* Como en otras circunstancias en las que tratamos pacientes con enfermedades altamente transmisibles o con tasas de letalidad muy elevadas, debemos exigir en cada centro la disponibilidad de equipos de protección individual y mascarillas adecuadas. Minimizar el número de profesionales necesarios para la cirugía y maximizarse su grado de entrenamiento y/o experiencia.

* La realización de test de detección preoperatorio en todos los pacientes con patología quirúrgica urgente, no está indicada (pero en una situación ideal de disponibilidad sería aconsejable). Sí en cambio, en todos los pacientes sospechosos de COVID-19 que presenten sintomatología descripta en la bibliografía (respiratoria, fiebre, disnea, alteraciones radiológicas en el tórax y signos de fase inicial como la anosmia y ageusia). La afectación extra-respiratoria es muy poco frecuente, con síntomas inespecíficos (náuseas, vómitos, molestias epigástricas) y muy excepcionalmente hepatotoxicidad (por algunos de los tratamientos empleados). Los síntomas digestivos, especialmente la diarrea (también náuseas) pueden preceder a la clínica respiratoria (pueden tener peor pronóstico, y parece relacionado con un aumento de la carga viral y de las complicaciones). Se han reportado síntomas gastrointestinales que simulan enfermedades quirúrgicas, similar a un cuadro de pancreatitis aguda, aún careciendo de sintomatología respiratoria. Debemos estrictamente comprobar que esta información clínica ha sido recogida y, en caso contrario, obtenerla en el primer contacto con el paciente.

* En caso de intervenir de forma urgente a un paciente COVID-19 + confirmado o con sospecha clínica, se recomienda disponer de un quirófano específico sólo para pacientes COVID +, y se exige contar con las medidas de protección específica. En caso de paciente sospechoso, pero con patología tiempo- dependiente y en ausencia de disponibilidad de tests rápidos, se deben seguir las recomendaciones considerando al paciente como positivo: Recomendaciones para equipos de salud | Argentina.gob.ar 

Evitar en lo posible:

– el contacto con los aerosoles dada la posibilidad de contagio,

– minimizar el personal en el quirófano,

– evitar la intubación orotraqueal/anestesia general en la medida de lo posible,

– el equipo quirúrgico (cirujano, ayudante/s, instrumentista) no debe acceder al quirófano hasta que el paciente esté intubado,

– se recomienda uso de gafas protectoras y, de ser posible, barbijos N95 incluso en pacientes COVID negativo.

Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES a no ser que el contexto de presión asistencial así lo determine (en revisión de esta recomendación). Cada decisión debe ser individualizada y deberá basarse en un diagnóstico de certeza. En aquellos pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 concomitante, la consideración de la necesidad de intervención debe ser especialmente rigurosa y deberá incluir en el balance el grado de afectación clínica por la infección.

No debemos modificar nuestra técnica quirúrgica, pero podemos tener en cuenta:

– Vía de abordaje: determinar RIESGO/BENEFICIO en el empleo del ABORDAJE LAPAROSCÓPICO en el paciente con URGENCIA QUIRÚRGICA y COINFECCIÓN por SARS-CoV-2. En caso de optar por la vía laparoscópica:

– debe cumplirse estrictamente el procedimiento de PROTECCION individual,

– deben emplearse dispositivos para FILTRAR CO2 liberado,

– se debe trabajar a la MENOR PRESION DE NEUMOPERITONEO posible siempre y cuando no comprometa la exposición del campo quirúrgico,

– debe evitarse el Trendelenburg prolongado para evitar los efectos deletéreos sobre la función cardiopulmonar del paciente COVID,

– Por el efecto aerosol, debe LIMITARSE la acción de las FUENTES DE ENERGIA de forma continua sobre determinadas zonas y debe aspirarse exhaustivamente la insuflación antes de la retirada de trócares, evitando el hacerlo a su través.

– Técnica quirúrgica: Lograr el MAYOR BENEFICIO POSIBLE con el MENOR GESTO QUIRÚRGICO y CONTEMPLAR AQUEL QUE ORIGINE UNA MENOR PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

-Se recomienda minimizar aquellas anastomosis consideradas de alto riesgo.

-La cirugía debe ser realizada por el MENOR NÚMERO DE PERSONAS POSIBLE

– La cirugía debe ser liderada por el cirujano que tenga más experiencia con el objeto de minimizar riesgos, complicaciones y el tiempo de exposición en el quirófano.

* El paciente confirmado o sospechoso debe ser evaluado de forma postoperatoria por un único profesional, tomando las medidas oportunas en cada momento. No existe una clara evidencia, pero parece que las complicaciones postoperatorias son mayores en este tipo de pacientes.* La recepción del politraumatizado debe realizarse en un módulo específico, destinado a tal efecto, con las medidas de protección individual del equipo de trauma. De no ser posible, intentar emplear el mismo siempre para su atención. Debido al contexto epidemiológico, debe considerarse a todo paciente politraumatizado como potencialmente infectado y por tanto extremar las medidas de protección individual, que se mantendrán durante toda la atención del paciente: traslado a imágenes, quirófano o UCI. Debe minimizarse el personal componente del equipo de trauma destinado a la atención inicial en la actual situación.

NO INGRESAR AL QUIRÓFANO CON PERTENECIAS PERSONALES (CELULARES, LLAVES, SELLOS, ETC.)

Ver cuadro anexo

Bibliografía

• Badia JM, Rubio-Pérez I, Arias Díaz J, Guirao Garriga X, Serrablo A, Jover Navalón JM. Surgical protocol for confirmed or suspected cases of Ebola and other highly transmissible diseases. Cir Esp. 2016 Jan;94(1):11-5.

• Documentos de posicionamiento y recomendaciones de la AEC en relación con la cirugía y COVID19. Asociación Española de Cirugía: https://www.aecirujanos.es/Documentos-de-posicionamiento-y-recomendaciones-de-la-AEC-en-relacion-con-la-cirugia-y-COVID19_es_1_152.html

• Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. Dirección General de salud pública, calidad e innovación. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Procedimiento de Actuación frente a casos de Infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), actualizado a 11 de marzo de 2020.

• Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology. 2020 Mar 3. pii: S0016-5085(20)30281-X. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.054.

• Guan W., Ni Z., Hu Y., Liang W., Ou C., He J., Liu L., Shan H., Lei C., Hui D.S.C., Du B., Li L., Zeng G., Yuen K.-Y., Chen R., Tang C., Wang T., Chen P., Xiang J., Li S., Wang Jin-lin, Liang Z., Peng Y., Wei L., Liu Y., Hu Ya-hua, Peng P., Wang J.-M., Liu J., Chen Z., Li G., Zheng Z., Qiu S., Luo J., Ye C., Zhu S. and Zhong N.. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The new england journal of medicine 2020 Feb, 10.1056/NEJMoa2002032• Kwak HD, Kim SH, Seo YS, Song KJ. Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery. Occup Environ Med. 2016 Dec;73(12):857-863.

• Li Y, Qin JJ, Wang Z, Yu Y, Wen YY, Chen XK, Liu WX, Li Y. Surgical treatment for esophageal cancer during the outbreak of COVID-19. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2020 Feb 27;42(0):E003. doi: 10.3760/cma.j.cn112152-20200226-00128.

• Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, Chang PK, O’Neill PJ, Mollen KP, Huston JM, Diaz JJ Jr, Prince JM. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76.

• Park S.Y. et al. Post-exposure prophylaxis for Middle East respiratory syndrome in healthcare workers. Journal of Hospital Infection, 2019-01-01, Vol. 101, 1: 42-46.

• Protocolo de utilización de Equipos de Protección. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Recomendaciones para equipos de salud: Argentina.gob.ar: https://www.argentina.gob.ar/coronavirus/equipos-salud

• Sequence for putting on and removing Personal Protective Equipment (PPE) Centers for Disease Control (CDC) https://www.cdc.gov/hai/prevent/ppe.html

• Surgical Care and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). American College of Surgeons https://www.facs.org/about-acs/covid-19/information-for-surgeons

• Ti LK, Ang LS, Foong TW, Ng BSW. What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. Can J Anaesth. 2020 Mar 6.doi: 10.1007/s12630-020-01617-4.

• Wang D.W, Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J., Wang B., Xiang H., Cheng Z., Xiong Y., Zhao Y., Li Y., Wang X., Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. Jama 2020 Feb, doi:10.1001/jama.2020.1585

• Yu GY, Lou Z, Zhang W. Several suggestion of operation for colorectal cancer under the outbreak of Corona Virus Disease 19 in China. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2020 Feb 19;23(3):9-11.

• Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang, Jiyuan Zhang, Lei Huang, Chao Zhang, Shuhong Liu, Peng Zhao, Hongxia Liu, Li Zhu, Yanhong Tai, Changqing Bai, Tingting Gao, Jinwen Song, Peng Xia, Jinghui Dong, Jingmin Zhao, Fu-Sheng Wang. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med 2020 Feb; https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

WHO is gathering the latest scientific findings and knowledge on coronavirus disease (COVID-19) and compiling it in a database. We update the database daily from searches of bibliographic databases, hand searches of the table of contents of relevant journals, and the addition of other relevant scientific articles that come to our attention. The entries in the database may not be exhaustive and new research will be added regularly.

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NORMATIVA PARA LA TOMA DE MUESTRA PARA EL MANEJO DEL COVID 19 – Material compartido desde la AAMR

Sección Endoscopia Respiratoria De La AAMR- 18 de Marzo 2020 Artemio O. Garcia, Damian Violi, Bibiana Vazquez, Gerardo Vilas, Iris Boyeras, Fernando Galindez, Pedro Grynblat, Juan Luchelli, Roberto Dure, Patricia Vujacich, José Rodriguez Gimenez, Roxana Berenguer, María Bigot, Facundo Sotelo, Jorge Ayala, ….

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Este video producido por el Hospital Italiano de Buenos Aires muestra la correcta toma de la muestra para el hisopado nasofaríngeo: https://www.youtube.com/watch?v=7jPEawwaumo

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